Intrathekale Baclofen Pumpe bei Spastik

Eine intrathekale Baclofenpumpe ist bei schwerer Spastik eine sehr gute Therapiemöglichkeit. Denn andere antispastische Medikamente sind entweder zu schwach oder haben bei höherer Dosierung zu große Nebenwirkungen. Jedoch ist eine Baclofen-Pumpe ein Eingriff der am Körper verbleibt, sodass Patienten gut ausgewählt werden sollte.

Was ist Baclofen und warum intrathekal?

Spastik entsteht dadurch, dass im zentralen Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) durch den Schlaganfall die Bewegungsbahn (Pyramidenbahn) ihre hemmende Wirkung verliert (nun ist die Bewegungsbahn enthemmt). Durch die enthemmte Bewegungsbahn entsteht eine Muskelspannungserhöhung namens Spastik sowie positive Pyramidenbahnzeichen (z.B. Babinski Zeichen).

Baclofen ist ein antispastisches Medikament, welches die Enthemmung im zentrale Nervensystem lindert und somit Spastik verbessert. Leider muss Baclofen über die sogenannte Bluthirnschranke, wenn es als Medikament geschluckt wird, und wirkt somit auch auf den ganzen Körper. Deswegen ist die Höchstdosis von oralen Baclofen (Lioresal) auf 100 mg/Tag begrenzt, da Nebenwirkungen wie Müdigkeitsschwindel und niedriger Blutdruck auftreten können.

Intrathekalen Baclofen hingegen braucht nur ein 1000stel der Dosierung (statt Milligramm nur Mikrogramm), da es über die intrathekale Baclofen-Pumpe die Bluthirnschranke überwindet und leichter direkt vor Ort im zentralen Nervensystem die antispastische Wirkung entfalten kann.

Typische Zeichen einer schweren Spastik sind:

  • gesteigerter Reflexe mit Massentendenz (überspringen auf die andere Extremität)
  • vergrößerte Reflexzone (Reflexe am Muskel und nicht nur an der Sehne auslösbar)
  • Myoklonien (durch Bewegungen, Schmerzen und spontan auftretendes „Zucken“ zwischen Spieler und Gegenspieler)
  • Spitzfußstellung
  • kein Gehen oder stark erschwertes Durchbewegen der Gelenke mit Erschwerung der Pflege und Mobilisation

Indikation und Wirkung

Die klassische Indikation für intrathekale Baclofen ist schwerer Spastik, welche durch andere antispastischen Medikamenten und Maßnahmen (wie orales Baclofen oder lokale Botoxinjektionen) schwer beherrschbar ist.

Dazu zählen:

  • schwere Tetraspastik (vier Extremitäten betroffen)
  • schwere Hemiparese (Halbseite betroffen)
  • schwere Paraparese (nur Beine wie bei Querschnitt betroffen)
Verteilungsmuster der Spastik.

Außerdem hat die langjährige Erfahrung mit intrathekalen Baclofen gezeigt, dass bei schwerem Schädelhirntrauma mit vegetativen Entgleisungen (sogenannte „sympathetic storms“ mit Schwitzen, durchbewegen des Patienten, hohe Blutdruck und hohen Puls) dieser Entgleisung des autonomen Nervensystems steht gut entgegengewirkt.

Des Weiteren gibt es einzelne Fallberichte des Patienten im sogenannten „Wachkoma“ kurz nach der Behandlung mit intrathekalen Baclofen große neurologische Fortschritte zeigen, jedoch ist unklar ob dies der normale zeitliche Verlauf der Erkrankung ist oder wirklich die Wirkung von intrathekalen Baclofen.

Vorteile und Nachteile bei Spastik

Der Großer Vorteil von intrathekalen Baclofen bei Spastik ist, dass bei der richtigen Auswahl der Patienten, eine bessere antispastische Wirkung erreicht wird mit zusätzlich zusätzlichen weniger starken systemischen Nebenwirkungen (Müdigkeit, niedriger Blutdruck und Puls).

Zwei große Nachteile sind, dass es eine fixe Implantation einer intrathekalen Pumpe unter der Bauchhaut benötigt und das mit Verringerung der Spastik auch immer eine Muskelschwäche entsteht, die den Patienten Stabilität nehmen kann. Weiters wirkt intrathekal das Baclofen immer beidseitig (auch auf der nicht gelähmten Seite), hauptsächlich auf die Beine und auch auf den Rumpf.

Austesten mittels einer externen intrathekalen Baclofen Pumpe

Aus den oben genannten Nachteilen von intrathekalen Baclofen, ist es nützlich die Wirkung insbesondere im Alltag mit wichtigen Funktionen wie Transfer in den Rollstuhl oder sogar beim Gehen auszutesten.

Patienten brauchen häufig etwas Spastik im gelähmten Bein um Stabilität zu gewinnen, außerdem kann eine Schwäche des Rumpfes das beidhändige Arbeiten im Stehen bzw. Sitzen oder sogar den Transfer in den Rollstuhl und das Gehen verschlechtern.

Somit wird in ausgewählten Zentren über einige Tage eine externe intrathekale Baclofen-Pumpe angelegt, bei der über ein Kreuzstich der Katheter ins Nervenwasser vorgeschoben wird und die Pumpe nicht fix unter der Bauchhaut, sondern in einem Täschchen mit sich getragen werden kann.

Vorteile der externen Testung einer intrathekalen Baclofenpumpe.
Statistik aus dieser Studie

Zwar besteht umso länger die externe Pumpe liegt eine Gefahr für eine Hirnhautentzündung (Meningitis), jedoch kann vor dem bleibenden Eingriff einer fixen intrathekalen Baclofen-Pumpe die Wirkung im Alltag getestet werden. Dies ist besonders wichtig für Patienten die selbstständig sind und mit oder ohne Hilfsmittel gehen können.

Dosierung und Schnelligkeit der Wirkung

Wenn man intrathekales Baclofen über einen Kreuzstich einmalig (mittel Lumbalpunktion als Bolus) verabreicht wird, wirkt intrathekalen Baclofen innerhalb von 1 Stunde über 3-4 Stunden. Die Wirkung über eine intrathekalen Pumpe setzt ein, sobald das Medikament die Katheterspitze reicht und ins Hirnnerven Wasser ankommt. Es gibt keine Berichte darüber, dass die Wirkung von Baclofen im Körper nachlässt (Resistenz), außer es gibt Probleme bei der Medikamentenverabreichung über die Pumpe.

Die Dosierung von intrathekalen Baclofen ist je nach Wirkung/Nebenwirkungsprofil sowie Erreichen eines funktionellen gewünschten Zustandes individuell abhängig. Typischerweise weiß man, dass bei Querschnittssymptomatik (im Rahmen eines traumatischen Querschnitts oder bei Multiple Sklerose) eher wenig intrathekale Baclofen von maximal 100 µg nötig ist, aber bei schwerer Tetraspastik im Rahmen einer Schädel-Hirn Traumas deutlich höhere Mengen an täglichen Baclofen nötig sind.

Nebenwirkungen von intrathekalen Baclofen

Typische Nebenwirkungen von intrathekalen Baclofen sind:

  • zu niedriger Blutdruck und Puls (Hypotonie und Bradykardie)
  • Rumpfschwäche
  • Überlaufblase
  • Verstopfung (Obstipation)
  • epileptische Anfälle

Außerdem kann bei Überdosierung und wenn die Katheterspitze zu nahe am Hirnstamm liegt (also der Katheter zu hoch geschoben wurde) eine starke Schläfrigkeit (Somnolenz) bis Koma mit Atemstillstand entstehen.

Typische Nebenwirkungen einer Überdosierung von Baclofen (z. B. durch falsches Befüllen der Medikamentenpumpe) ist Schläfrigkeit mit einer typischen Augenbewegung namens Nystagmus.

Wiederbefüllen bzw. Auffüllen der Baclofenpumpe

Typischerweise hat eine intrathekale Baclofen-Pumpe ein Fassungsvermögen (Reservoir Volumen) von 20ml. Außerdem ist das Medikament im Reservoir nur 6 Monate haltbar.

Je nach Konzentration von intrathekalen Baclofen (500 µg/ml oder 2000 µg/ml sind typisch) und täglichen Dosierung ändert sich somit die Laufrate der Medikamentenpumpe. Somit hat jeder Patient individuell lange Abstände zum Wiederbefüllen der Baclofen-Pumpe.

Jedoch wird beim Wiederbefüllen und Umstellung der täglichen Dosis automatisch das Datum der nächsten Wiederbefüllung ausgerechnet.

Das Wiederbefüllen der Baclofen-Pumpe erfolgt nach sterilen Kautelen über Einstich die ich in die Bauchhaut in das Reservoirvolumen, dann wird der Rest des in der Pumpe befindenden Medikaments abgezogen und erneut 20 ml aufgefüllt.
Daraufhin wird über das abrisse Gerät die Wiederbefüllung von 20 ml angegeben, falls nötig auch eine Änderung der Dosis, und ein neuer Wiedervorstellungstermin ausgerechnet.

Langzeitkomplikationen einer intrathekalen Baclofen Pumpe

Medikamentenbezogene Langzeit Komplikationen, außer bei einer Überdosierung, gibt es bei intrathekalen Baclofen nicht. Ebenfalls gibt es keine Resistenzentwicklung gegen intrathekal als Baclofen.

Statistik zu den Langzeitkomplikationen der intrathekalen Baclofenpumpe.
Statistik aus dieser Studie

Jedoch gibt es pumpenbezogene Komplikationen wie ein Verstopfen des Katheters, Ablösen des Katheters von der Pumpe (Diskonnektion) oder Entzündung der Pumpe bei Wiederbefüllung. Diese Komplikationen der intrathekalen Baclofen-Pumpe sind relativ selten und treten vor allem am Anfang der Behandlung auf.

MRT mit Baclofen Pumpe?

Die neueren Medtronic Baclofenpumpenmodelle (SynchroMed II) sind alle für ein 1,5 Tesla MR tauglich und brauchen nur nach erfolgtem MR eine Kontrolle mittels des Ablesegeräts ,ob es zu keinen Dosisänderungen durch die Magnetwirkung gekommen ist.

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