Epilepsie nach Schlaganfall: Ursache für Anfälle und Therapie mit Medikamenten einfach erklärt

Nach einem Schlaganfall Epilepsie zu entwickeln ist leider eine häufige Langzeitfolge bei Hirninfarkt oder Blutung und ein emotionaler Rücksetzer für Betroffene. Ein epileptischer Anfall nach Schlaganfall kann Wochen, Monate oder Jahre nach dem Schlaganfall auftreten und wird dann als strukturelle Epilepsie (früher auch symptomatische Epilepsie) genannt. Die sogenannte „Post Schlaganfall Epilepsie“ braucht dann eine lebenslange Therapie mit Antiepileptika (Antikonvulsiva)

Erklärung epileptischer Anfall

Ein epileptischer Anfall, umgangssprachlich auch Krampfanfall genannt, kommt durch eine vorübergehende und synchronen elektrischen Entladung von Nervenzellen und Nervenzellverbänden der Hirnrinde zustande. Am besten stellt man sich einen epileptischen Anfall als „elektrisches Gewitter im Kopf“ vor, der wie ein Flächenbrand klein beginnt und sich auf das ganze Gehirn ausbreiten kann und schlussendlich das Gehirn zu einem „Neustart wie bei einem Computer zwingt.

Die Ursache ist eine synchrone und hochfrequente Entladung bei einer abnormen Übererregbarkeit der Neuronen (Nervenzellen), die sich auf benachbarte Kortexareale (Hirnrindenareale) ausbreiten. Je nachdem welches Hirnareal betroffen ist, können die Symptome motorisch (mit klassischem Zucken), sensorisch (mit Wahrnehmungsstörungen wie Gerüche), sensibel (mit Ameisenläufen) oder eine Kombination davon sein. Dabei kommt es zu einer Veränderung des Bewusstseins oder des Verhaltens. 

Ein epileptischer Anfall ist von einer „Epilepsie“ zu unterscheiden. Denn ein epileptischer Anfall ist ein isoliertes und einmaliges klinisches Ereignis, während eine Epilepsie eine Erkrankung ist, bei dem epileptische Anfälle spontan und wiederholt auftreten. 

Ursache für die Epilepsie nach Schlaganfall 

Ein Schlaganfall lässt sich unterscheiden in ischämisch und hämorrhagisch. Bei einem ischämischen Schlaganfall kommt es zu einer Blockade einer Arterie, während man bei einem hämorrhagischen Schlaganfall von einer geplatzten Arterie im Gehirn spricht. Beide Fälle führen zu einer neurologischen Verletzung aufgrund von Sauerstoffmangel im jeweiligen Bereich des Gehirns. Dies führt zu Gewebeschäden und Veränderungen im Gehirn, die man in der Medizin als „Gliose mit meningozerebraler Narbenbildung“ definiert. 

Nun kann dieses Narbengewebe nach Schlaganfall gekommen ist, den elektrischen Fluss zwischen Neuronen negativ beeinflussen. Somit ist die „elektrische Kommunikation“ zwischen Hirnnervenzellen instabil und es kommt zu synchronen Entladungen („elektrische Hirngewitter“) die sich als epileptischer Anfall nach einem Schlaganfall äußern. 

Außerdem können Infekte, Harnwegsinfekte oder Lungenentzündungen, Blutsalzentgleisungen (Elektrolytverschiebungen) oder Provokationsfaktoren wie Alkohol oder Schlafentzug einen epileptischen Anfall bei einer strukturellen Epilepsie nach Schlaganfall als Ursache auslösen.

chronische Epilepsie nach Schlaganfall oder akut symptomatischer Anfalle?

Fakten zu Epilepsie nach Schlaganfall

Akut symptomatische Anfälle (ASA), auch Frühanfälle genannt, sind symptomatische Anfälle innerhalb von 7 Tage nach Schlaganfall, wobei die Hälfte sich schon innerhalb der ersten 24 Stunden zeigt. Solche frühe Krampfanfälle haben die akute Reizung des Gehirns als Schlaganfall als Ursache, werden aber durch etwas anderes provoziert. Diese akuten epileptischen Anfälle nach Schlaganfall müssen nur 3-6 Monate mit einem Antiepileptikum behandelt werden, welches dann ausgeschlichen werden kann. Dennoch kann man nicht ausschließen, dass im Verlauf eine „chronische“ Epilepsie (strukturelle Epilepsie) durch die Narbe im Gehirn nach Schlaganfall entsteht.

Im Gegensatz dazu stehen unprovozierte epileptische Anfälle, auch strukturelle Epilepsie (früher symptomatische) genannt oder bei Patienten als „chronische Epilepsie“ bezeichnet. Zu ihnen zählen alle Anfälle, die erst nach diesen 7 Tagen auftreten. Diese zeitliche Abgrenzung zwischen ASA und chronischer Epilepsie wurde in einer großen Beobachtungsstudie definiert.

Bei akut symtomatischen Anfällen liegt das Risiko eines Redizivs sehr gering und sie führen daher auch seltener zum Auftreten einer „chronischen Epilepsie“ im Verlauf. Im Vergleich dazu haben unprovozierte epileptische Anfälle ein Rezidivrisiko von 70% und führen daher mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit zu wiederkehrenden Anfälle nach einem Schlaganfall.

Häufigkeit

Bei neu diagnostizierten Anfällen bei über 60 Jährigen Patienten ist Schlaganfall für 30-40% der Fälle die Ursache. Gleichzeitig ist auch eine neu diagnostizierte Epilepsie ab einem Alter von 60 Jahren ein Hinweis für ein erhöhtes Risiko an einem späteren ersten Schlaganfall zu erleiden. 

Akut symptomatische Anfälle (ASA) kommen wesentlich seltener nach einem Schlaganfall vor (3-6%). Die Inzidenz kann jedoch auf 10-16% bei klassischen Hirnblutungen und bis zu 40% bei Sinusvenenthrombosen mit Stauungbslutung in der Hirnrinde sein.

Bei einem Schlaganfall sind Lage in der Hirnrinde, Blutung, Größe, schwere der Symptome und eine Lokalisation im vorderen Stromkreis mit akut symptomatischen Anfällen Risikofaktoren für mehr Anfälle im Verlauf.  Innerhalb von 10 Jahren nach einem Schlaganfall beträgt die Wahrscheinlichkeit an einer strukturellen Epilepsie oder „chronischen Epilepsie“ zu erkranken 10-12%.

Symptome eines epileptischen Anfalls

Die Symptomatik ist im allgemeinen abhängig von der jeweiligen betroffenen Hirnregion. Es gibt eine Vielfalt von motorischen (mit klassischem Zucken), sensorischen (mit Wahrnehmungsstörungen wie Gerüche), sensiblen (mit Ameisenläufen) Symptomen oder eine Kombination davon.

Symptome von epileptischen Anfällen
typische Symptome von epileptischen Anfällen: Netter Illustration von www.netterimages.com © Elsevier Inc.

Grundsätzlich tritt ein epileptischer Anfall plötzlich und unwillkürlich auf und hat meistens eine kurze Dauer von weniger als 2 Minuten. Normalerweise ist er selbst limitierend, dennoch ist ein Übergang zu einem sogenannten „Status epilepticus“, bei dem ein Anfall länger als 5 Minuten anhält, möglich. 

Des Weiteren unterscheidet sich die Symptomatik bei epileptischen Anfällen mit fokalem Beginn und mit generalisiertem Beginn. 

Von Anfällen mit fokalem Beginn spricht man, wenn die abnorme Aktivität nur in einer de beiden Hemisphären auftritt. Sie äußert sich bei Anfälle im Temporallappen (Schläfenlappen) durch orale Automatismen (Schmatzen), im Frontallappen (Stirnlappen) durch komplexe Bewegungsabläufe und im Okzipitallappen (Hinterhauptlappen) durch visuelle Halluzinationen. Das Bewusstsein kann beeinträchtigt sein, muss aber nicht. Zusätzlich kann auch eine Aura mit Sehstörungen, Sprachstörungen und motorischen Erscheinungen auftreten. 

Im Gegensatz dazu sind bei epileptischen Anfällen mit generalisiertem Beginn beide Hemisphären beteiligt. Klinisch zeigt sich ein generalisierter epileptischer Anfall sehr unterschiedlich, aber eine Bewusstseinsstörung tretet immer auf. Beispielsweise können auch kurze Bewusstseinspausen (Absence) auftreten. Dieses Erscheinungsbild zeigt sich vor allem bei Epilepsie im Kindesalter.
Des Weiteren können ruckartige, unsystematische Muskelzuckungen (Myoklonien), plötzlicher Tonusverlust vor allem der Haltemuskulatur und unwillkürliches Anspannen der Muskulatur vorkommen. Nicht selten sieht man auch Phasen mit Verwirrtheit und Terminalschlaf, das heißt eine Bewusstseinseintrübung, welche wenige Minuten bis mehrere Stunden anhalten kann. Besonders nach einem langen generalisierten Anfall (Grand Mal Anfall) ist de Patient wie im Koma und hat eine lange Nachschlafphase.

Häufige Medikamente

Zur Primärprophylaxe von akut symptomatischen Anfällen und struktureller Epilepsie nach dem Schlaganfall gibt es noch keine ausreichende Evidenz über die Wirksamkeit der Anfallsmedikation. Der Grund dafür ist, dass bei ASA das generelle Risiko mit 3-6% sehr gering ist. Das Problem bei einem unprovozierten Anfall ist, dass das erstmalige Auftreten 5 bis 10 Jahre dauern kann, und dass das Risiko erst mit der Dauer zunimmt. Daher empfiehlt man, die Anfallsmedikation nach der Akutphase direkt zu beenden. 

Eine dauerhafte Sekundärprophylaxe wird für akut symptomatischen Anfälle Schlaganfal nicht empfohlen, da das Rezidivrisiko zu gering ist und somit ein Antiepileptikum für 3-6 Monate verschrieben. Bei struktureller Epilepsie wird jedoch aufgrund der Höhe des Rezidivrisikos (60%) eine lebenslange Therapie empfohlen. 

Levetiracetam

Levetiracetam ist die erste Wahl zur Dauertherapie bei fokalen und generalisierten Anfällen und bei einem Status epilepticus. Levetiracetam verhindert die Ausschüttung spezifischer Hirnbotenstoffe und verhindert dadurch einen Anfall. Empfohlen wird eine Monotherapie, es ist aber auch eine Kombinationstherapie mit anderen Präparaten (bevorzugt Lacosamid)möglich.

Levetiracetam zeigt eine sehr gute Verträglichkeit. Zu ihren Nebenwirkungen zählt Somnolenz (gesteigertes Schlafbedürfnis), Schwindel und selten eine erhöhte Reizbarkeit oder Aggressionsbereitschaft. 

Lacosamid

Lacosamid dient als Zusatz Therapie bei allen Anfällen mit als Einzeltherapie bei begrenzen /fokalen) epileptischen Anfällen. Sie wirkt über eine Blockade von langsam Natriumkanälen und verhindert damit das Auftreten von spontanen elektrischen Entladungen von Hirnnervenzellen und hemmt somit die elektrische Übererregbarkeit. 

Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen Schwindel, Ataxie (Störung der Bewegungskoordination), Übelkeit, Kopfschmerzen und Müdigkeit. Auch bei Herzleitungsstörungen wie AV-Blöcke sollte man acht geben.

Lamotrigin

Lamotrigin ist zwar ein älteres Medikament, aber sehr effektiv und gut verträglich für ältere (geriatrische) Patienten. Die Wirkung zeigt sich hauptsächlich durch eine Blockade der Entladung von spannungsabhängigen Natrium- und Kalziumkanälen. 

Dadurch, dass sie sehr wenige Nebenwirkungen hat, ist sie einer der häufigsten verwendeten Medikamente bei einer Epilepsie. Außerdem zeigt sie vor allem bei geriatrischen Patienten über 60 Jahren eine deutlich bessere Verträglichkeit im Vergleich zu anderen Medikamenten und ist daher Therapie der Wahl in dieser Altersgruppe. 

Sehr wichtig ist das langsame Einschleichen, denn falls man mit einer sehr hohen Anfangsdosierung startet, kann es zu gefährlichen Haut- und Schleimhautreaktionen kommen. Auch eine Kombinationstherapie mit Valproat sollte vermieden werden. 

Heilbarkeit und Absetzen der Medikamente

Anfälle und Epilepsie nach einem Schlaganfall kann sehr gut behandelt werden, da die Patienten mit nur 46% eine sehr geringe Therapieresistenz zeigen. Ca. 60% aller Patienten mit fokaler Epilepsie werden anfallsfrei, davon 50% durch eine Monotherapie. 

Normalerweise sollte eine antikonvulsive (antiepileptische) Therapie ein Leben lang erfolgen, doch in individuellen Fällen kann man die Medikamente auch absetzen. Jedoch sollte man hierbei die sozialen Risiken eines Anfallsrezidivs im Auge behalten. Gefährliche Situationen wie alleiniges schwimmen oder Bergsteigen können bei einem Anfall lebensbedrohlich werden. Eine Beendigung der Therapie kommt in Frage bei mindestens zwei-jähriger Anfallsfreiheit, bei zu Beginn niedriger Anfallsfrequenz und kurzer Epilepsiedauer. Dabei sollte man die Medikamente über Monate lang langsam ausschleichen und nicht abrupt absetzen. 

Anfallsfreiheit und Häufigkeit einer therapierefraktären Epilepsie

Falls ein Patient nach mindestens 2 maximal verträglichen Dosen an Antikonvulsiva nicht auf die Therapie anspricht, spricht man von einer therapierefraktären Epilepsie.

WordPress Cookie-Hinweis von Real Cookie Banner