Dysphagie nach Schlaganfall: Diagnostik und Therapie bei Schluckstörung

Dysphagie nach Schlaganfall, egal ob Hirninfarkt oder Hirnblutung, ist eine Schluckstörung und eine häufige Folge. Sie tritt entweder nur kurz auf oder hat lange Einschränkungen in der Lebensqualität durch Verbote beim Essen. Die Schluckstörung tritt häufig bei Hirnstammschädigungen auf und kann den Kampf mit einer Trachealkanüle bedeuten.

Bedeutung

Der Schluckvorgang ist sehr komplex und benötigt eine sehr präzise Koordinierung von insgesamt 25 Muskelpaaren. Dabei spielt vor allem der Hirnstamm eine sehr bedeutende Rolle. 

Die neurogene Dysphagie bezeichnet eine Störung des Schluckens von Nahrung und Flüssigkeit, welche unterschiedliche Ursachen haben kann. Viele neurologische Krankheitsbilder können eine Dsyphagie als Symptom hervorrufen, der Schlaganfall ist aber die häufigste Ursache. Vor allem Nahrungsmittel und Flüssigkeiten können dabei in die Luftröhre gelangen und Lungenentzündungen (Aspirationspneumonien) verursachen oder Schlimmstenfalls zum Ersticken führen. 

Ursachen außer Schlaganfall

Neurogene Dysphagien entstehen meistens nach Schädel-Hirn-Traumata oder nach Krankheiten wie Morbus Parkinson, Multiple Sklerose, Myasthenie oder Demenz. Diese Krankheiten führen zu Veränderungen der Gehirnstruktur und können somit auch die Schluckzentren beeinträchtigen. 

Außerdem verursachen auch Eingriffe oder Tumore im Kopf-, Mund- und Halsbereich zu Veränderungen von Strukturen, die am Schluckvorgang beteiligt sind. 

Warum eine Schluckstörung bei Schlaganfall entsteht

Die Folge eines Schlaganfalls ist, dass es Teile des Gehirns beschädigt. Im Falle einer Dysphagie sind Hirnareale beeinträchtigt, die entweder die richtigen Signale an den Muskeln senden, oder den Schluckakt koordinieren oder das Gefühl der Schleimhaut versorgen. Somit kommt es zu Problemen beim Schlucken. 

Ganz klassisch ist die Dysphagie bei Schlaganfälle im Bereich des Hirnstamms, welcher die automatischen Schluckzentren beinhaltet. Beispielsweise zählt dazu das Wallenberg Syndrom, welche durch eine Minderdurchblutung der Arteria cerebelli superior (eine Kleinhirnarterie) entsteht. Alle Hirninfarkte im „hinteren Kreislauf“, welcher durch die Arteria vertebralis (Wirbelkörperarterie) versorgt wird, haben das Potential eine Schluckstörung zu verursachen.

Bei einem Schlaganfall der rechten Hirnhälfte ist vor allem die orale Phase (das Kauen) und der linken Hirnhälfte die präorale Phase (Nahrung sehen und Speichel produzieren) gestört. Bei rechtseitigen Schlaganfällen ist ein Neglect ein typisches Begleitsymptom, bei linksseitigen eine Aphasie (Sprachstörung).

Die präorale Phase beschäftigt sich mit der Vorbereitung auf die Nahrungsaufnahme, z. B. aufrechte Sitzposition, vermehrte Speichelproduktion, Auslösung von Hunger- und Durstgefühl. Bei der oralen Phase erfolgt der Transport der zerkleinerten Nahrung von der Mundhöhle in den Rachenraum. 

Auch eine Lähmung des Gesichtsnervs (Fazialisparese) oder eine bucofaziale Apraxie (Koordinierungsstörung der Gesichtsmuskulatur) führt zu einer Störung der Weiterleitung der Nervenimpulse an die Muskeln im Mund und Halsbereich.  

Dysphagie kommt bei 50% aller Patienten nach einem Schlaganfall vor und geht mit einem vierfach erhöhten Risiko, eine Aspirationspneumonie zu entwickeln, einher. Bei sehr schweren Fällen kommt es meistens auch zu bleibenden Schäden. 

Symptome der Dysphagie

Bis die Nahrungsmittel von der Mundhöhle in den Magen gelangen, durchgehen sie unterschiedliche Phasen des Schluckens. Daher zeigen auch Patienten mit Schluckstörungen unterschiedliche Symptome, je nachdem welche Phase beeinträchtigt ist. 

In der oralen und pharyngealen Phase werden Nahrungsmittel und Flüssigkeiten von der Mundhöhle in die Speiseröhre gebracht. Daher führen Störungen dieser Phase zu Symptomen wie gestörtes Kauen, Herausfließen von Speichel oder Nahrung aus dem Mund, verlängertes Verbleiben der Nahrung im Mund, Steckenbleiben der Nahrung im Rachen. Dies wiederum führt zu einem Erstickungsgefühl, welches mit Husten, Räuspern, Würgen, Erbrechen und einer gurgelnden Stimme einhergeht.  

In der ösophagealen Phase werden Nahrungsmittel von der Speiseröhre in den Magen transportiert. Somit führt eine Beeinträchtigung dieser Phase zum Druckgefühl, Brennen, Schmerzen hinter dem Brustbein oder in der Herzgegend und Sodbrennen. 

Einteilung der Stufen bzw. Schweregrade bei Schluckstörungen

Für die Einteilung der Schweregrade der Dysphagie gibt es 4 Stufen. 

Die erste Stufe der Dysphagie bezeichnet die am stärksten ausgeprägte Form. Diese Form der Dysphagie geht mit Mangelernährung einher, da Patienten große Schwierigkeiten mit der Nahrungsaufnahme haben. 

Die zweite Stufe definiert eine mäßige Schluckstörung. Hierbei können betroffene nur sehr kleine Mengen an Nahrung und Flüssigkeit zu sich nehmen. 

Bei der dritten Stufe handelt es sich um eine leichte Dysphagie. Das Risiko des Verschluckens ist in dieser Stufe sehr gering, dennoch wird den Betroffenen  „konsistenzadaptierte Speisen und Flüssigkeiten“ empfohlen. 

Die vierte Stufe bezeichnet eine beginnende Dysphagie mit sehr leicht ausgeprägten Symptomen. Patienten in dieser Stufe dürfe normal, jedoch mit Vorsicht, essen und trinken.

Therapie und Rehabilitation 

Die Behandlung der Dysphagie hängt von der Ursache und der Schwere der Dysphagie ab. Sehr wichtig ist jedoch die Dysphagie frühzeitig zu erkennen und früh genug therapeutisch einzugreifen. 

Logopädie

Mit dem Logopäden erfolgt ein Schlucktraining, bei dem man kompensatorische Schluckmanöver lernt. Damit erzielt man eine Neubildung von neuronalen Netzwerken im Gehirn, womit man mit der Zeit wiederum Kontrolle über den Schluckvorgang bekommen kann. Wichtig ist hierbei die routinemäßige Wiederholung der Übungen, da das Gehirn sehr viele Stimulationen für eine derartige Neuvernetzung braucht. 

Pharyngeale elektrische Stimulation (PES)

Bei der pharyngealen elektrischen Stimulation werden sanfte elektrische Impulse auf die Rachenmuskeln gesendet, die das Gehirn stimulieren. Dies fördert wiederum die Neuvernetzung im Gehirn. Mehrere Studien, sowohl bei Schlaganfall als auch Schädel-Hirn Trauma Patienten, haben zeigen können, dass Patienten von einer PES Therapie signifikant profitieren. Die Zeitspanne mit Abhängigkeit von einer Nasenmagensonde hat sich deutlich verkürzt und die Gefahr einer Aspirationspneumonie bei intensiv pflichtigen Patienten mit künstlicher Beatmung nach Extubation drastisch verkleinert.

Medikamente

Eine gezielte medikamentöse Therapie für eine Dysphagie gibt es leider nicht. Ist jedoch eine andere Erkrankung, wie zum Beispiel Morbus Parkinson oder Myasthenie, die Hauptursache, so können Medikamente gegen diese Krankheiten gegeben werden. 

Um den Speichelfluss zu reduzieren und somit das Speichelmanagement zu verbessern, können sogenannte „anticholinerge Medikamente“ wie Glycopyrroniumbromid (Robinul) oder Scopolamin Pflaster (Transcop oder Scopoderm) verschrieben werden. Ein Nachteil von diesen Medikamenten ist, dass der Speichel zähflüssiger wird. Die unerwünschten Nebenwirkungen wie ein träger Darm sowie Verschlechterung der Kognition bei älteren Patienten, müssen in Kauf genommen werden.

Trachealkanüle

Kommt Speichel in die Luftröhre, so steigt das Risiko einer Lungenentzündung stark an. Daher kommt bei Patienten, die sich andauernd mit Speichel verschlucken, eine Trachealkanüle zum Einsatz. Dafür muss man zunächst eine operative Verbindung zwischen dem äußeren Luftraum und der Luftröhre verschaffen.

Trachealkanüle Anatomie und Indikation bei Dysphagie.
anatomisches Bild © Frühchen-Portal

Dies wird als Tracheostoma oder Tracheotomie bezeichnet.  Bei einer Tracheotomie (PDT, also perkutane Dilatationstracheotomie) wird das Gewebe „nur aufgespalten“, sodass das Tracheotomie-Loch nach Entfernung der Kanüle sind von selbst wieder verschließt. Bei einer Tracheostomie wird die Haut mit dem Schildknorpel der Luftröhre vernäht, sodass eine Rückoperation zum Verschluss des Loches notwendig ist.

Die Kanüle liegt immer unter den Stimmlippen und schützt somit die Atemwege. Bei einer Kanüle mit Cuff, welcher die Trachea (Luftröhre) abdichtet und somit eine Aspiration verhindert, kann ein Ballon (Cuff) zum Schutz aufgeblasen werden. 

Nahrungskarenz

Bei sehr schwerwiegenden Fällen sollte man mit einer Nahrungskarenz starten. Damit gelangt keine Nahrung oder Flüssigkeit in die Atemwege, welche eine Lungenentzündung auslösen. Um eine Mangelernährung bei den Betroffenen zu verhindertn gelangt die Nahrung über eine Magensonde direkt in den Magen. 

Untersuchung und Abklärung des Schluckvorgangs

klinische Untersuchung (Test und Assessment)

Die klinische Untersuchung erfolgt meist durch Logopäden und Logopädinnen. Sie überprüfen die Sensibilität und die Motorik der einzelnen Strukturen, die für den Schluckakt wichtig sind.
Eine der bekanntesten klinischen Schluckuntersuchungen ist der „Gugging Swallowing Screen“, auch GUSS genannt. Dabei erfolgt ein direkter Schluckversuch und die Überprüfung der wichtigsten Basisfunktionen. Die Beurteilung erfolgt anhand einer Auswertungstabelle durch eine Vergabe von Punkten für die einzelnen Leistungen. Die maximal erreichbare Punktzahl ist 20, welche eine minimale bzw. keine Dysyphagie ausdrückt. Hat man eine Punktzahl von 0-9, so heißt das, dass man unter einer schweren Dysphagie mit Aspirationsrisiko leidet. 

Funktionelle endoskopische Schluckuntersuchung (FEES)

FEES steht für „Fiberoptische Endoskopische Evaluation des Schluckens“. Dabei wird ein Endoskop durch das Nasenloch bis in den Rachenraum vorgeschoben. Damit kann man einerseits einzelne Strukturen, wie Gaumensegel, hintere Zunge, Kehldeckel usw. betrachten, und andererseits einzelne Funktionen der Strukturen überprüfen. Folglich wird dem Patienten einzelne Nahrungsmittel mit unterschiedliche Konsistenz gegeben und mit Hilfe eines Videoendoskops die Schluckleistung beurteilt. 

Schluckröntgen

Bei einem Schluckröntgen, oder auch Ösophagus-Breischluck genannt, wird unter Verwendung eines röntgendichten Kontrastmittelbreis, der Schluckakt dargestellt. Somit kann man postdeglutitive Schluckstörungen, das heißt, wenn Speiseröhrenbewegungsstörungen bestehen. Dies zeigt einen Vorteil zur FEES, weil man derartige Störungen damit nur indirekt nachweisen kann. 

Welcher Arzt ist zuständig bei Dysphagie?

Es gibt unterschiedliche Formen der Schluckstörung, für die auch unterschiedliche Ärzte zuständig sind. Bei einer neuerogenen Dysphagie sollte man zur Neurologie gehen. Handelt es sich um eine strukturelle Dysphagie, so sind HNO-Ärzte die Ansprechpersonen. Auch bei Tracheostoma Verschluss bei Schlaganfallpatienten müssen zunächst die HNO-Ärzte eine strukturelle Beurteilung durchführen und die Operation freigeben. 

Komplikationen & Folgen

Bei einer Dysphagie kann es dazu kommen, dass das Verschluckte in die Trachea (Luftröhre) kommt. Dies führt zu einer akuten Aspirationspneumonie oder zu einer akuten Lungenentzündung. Eine unbehandelte und rezidivierende Aspiration kann zu einer chronischen Lungenerkrankung führen. 

Des Weiteren kann es zu einer Malnutrition (Mangelernährung) kommen, weil die Betroffenen gezielt wenige Nahrung zu sich nehmen, um das unbequeme Gefühl beim Schlucken zu verhindern. Dies führt zum Verlust an Körpergewicht und Muskelmasse. 

Dadurch, dass die Betroffenen meistens ihr Lieblingsessen nicht mehr essen können oder andauernd husten müssen, kommt es nicht selten zur Frustration und sozialer Isolation mit Verlust der Lebensqualität.

Ernährung bei Schluckstörungen

IDSSI Skala

IDSSI Skala bei Dysphagie.

Die International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) Skala erzielt eine einheitliche Beschreibung von texturadaptierten Lebensmittel und verschiedene Flüssigkeitsstufen, damit Patienten mit Schluckstörungen diese verwenden können. Die Skala geht von null (flüssig) bis sieben (normal). Somit können Mahlzeiten gezielt für Patienten mit unterschiedlichem Schweregrad ausgesucht werden. 

Worauf achten beim Essen

Sehr bedeutend für Patienten mit Dysphagie ist eine ruhige Umgebung während dem Essen und eine richtige Speiseauswahl, für die die IDDSI Skala herangezogen werden kann. Die unterschiedlichen Schluckmanöver, die durch den Logopäden beigebracht werden, sollten bei jedem Schluck ordentlich durchgeführt werden. 

Man sollte noch beachten, dass vor allem bei Infekten im Kopf- und Halsbereich die Schluckleistung auch sehr stark beeinträchtigt sein kann. 

Rezepte und Kochbücher

Natürlich gibt es auch unterschiedliche Rezepte und Kochbücher, speziell für Patienten mit Dysphagie. Dabei wird die ganze Bandbreite an Gerichten, vom Frühstück über Vorspeisen zu Hauptgerichten berücksichtigt. Aber auch Desserts, Kuchen und Torten werden für Betroffene möglich gemacht. Bei den Gerichten ist auch gemäß dem IDDSI-Skala die Konsistenzstufe angegeben. 

Hilfsmittel bei Dysphagien

Unterschiedliche Hilfsmittel können zusätzlich das Essen und Trinken für Betroffene erleichtern. Beispielsweise ein Trinkbecher mit Nasenausschnitt, damit man den Kopf während dem Trinken nicht nach hinten legen muss. Auch Strohhalme führen zum sorgfältigerem Trinken, ohne das Gefäß hochhalten zu müssen. Des Weiteren gibt es flexible Dysphagie-Löffel, die das Schlucken mit Löffel im Mund ermöglichen. 

Lesen Sie HIER die 7 besten Dysphagie Hilfsmittel.

Pflegerischer Umgang und Tipps

Zubereitung
Es sollen ausgewogene, abwechslungsreiche Mahlzeiten, die die Vorgaben vom Fachpersonal zur Ernährung berücksichtigen, zubereitet werden. Es können auch ungewohnte Nahrungsmittel, wie Fleisch oder Fisch, püriert werden. Falls die vorbereiteten Pürees eine zu sehr flüssige Konsistenz haben, können auch Andickungsmittel verwendet werden. 


Vor der Mahlzeit
Zunächst soll für eine ruhige Umgebung gesorgt werden, damit während dem Essen es zu keiner Ablenkung kommen kann. Bevor man mit dem Essen startet, soll man gut kontrollieren, ob die Speise- und die Luftröhre frei sind. Des Weiteren soll auch Brille und Hörgerät getragen werden, damit alle Sinne der Patienten aktiviert werden können. Der Betroffene soll in einer aufrechten Position im Bett oder auf dem Stuhl sitzen.

Beim Essen
Nachdem das Essen appetitlich angerichtet und der Teller ins Blickfeld gestellt wurde, soll man sich vor / neben die Person setzen und versuchen, einen Blickkontakt herzustellen. Das Essen soll angepasst an das Tempo der Person in kleinen Mengen verabreicht werden. Das Essen darf erst fortgesetzt werden, wenn der letzte Bissen oder Schluck heruntergeschluckt wurde. Durch eine aktive Anleitung zum Kauen kann man die Betroffenen zusätzlich Unterschützen. Man soll jedoch darauf achten, dass die Person nur spricht, wenn der Mund leer ist. Hat man das Gefühl, dass die Stimme der Person sich verändert hat, oder die Person würgen muss, soll man schnellstmöglich das Essen abbrechen.

Nach dem Essen
Alle Nahrungsreste sollen entfernt und eine sorgfältige Mundhygiene soll durchgeführt werden. Damit es nicht nach dem Hinlegen zu einer Erstickungsgefahr kommt, sollen die Betroffenen noch für eine Weile in aufrechter Haltung sitzen bleiben.

Vor Allem sollte man auf folgende Speisen bei Dysphagie Patienten verzichten: 

  • faserhaltige Speisen, wie Ananas, Sellerie, Stangenbohnen
  • Gemüse und Früchte mit Schalen, wie Bohnen, Sojabohnen, Erbsen 
  • Speisen mit gemischter Konsistenz, wie Suppe mit Einlage, Fruchtkompott, Hackfleisch 
  • knuspriges Essen, wie Toast, Blätterteig, Chips 
  • krümelige Snacks, wie Kuchen, Streusel, trockene Kekse
  • harte und zähe Lebensmittel, wie Nüssen, Samen, Kaubonbons 
  • Körnerbrot 
  • Süßigkeiten, da sie die Speichelbildung anregen und somit die Aspirationsgefahr steigern 
  • Eiscreme und Götterspeise, da sie sehr schnell dünnflüssig werden können und wiederum das Verschlucken begünstigen können 

Verschlucken in Kombination mit Dysarthrie oder Aphasie?

Eine Dysphagie (Schluckstörung) kann in Kombination mit einer Dysarthrie (Artikulationsstörung) oder einer Aphasie (Sprachstörung) auftreten. Je nach Schweregrad der einzelnen Symptome, steht eine Störung im Mittelpunkt und wird logopädisch therapiert. Eine parallele Therapie mehrerer Störungen ist auch möglich. 

Das parallele Auftreten von Stimm-, Sprech- und Sprachstörungen kommt meistens in Folge eines Schlaganfalls vor. 

Prognose und Heilung bei der Dysphagie nach einem Schlaganfall

Die Prognose für Schlaganfallpatienten ist je nach Art und Schweregrad des Schlaganfalls sehr unterschiedlich. Während einige Patienten sich innerhalb von zwei Wochen spontan erholen können, kommt es bei anderen zu einer persistierenden Dysphagie, weswegen die Patienten meist im ersten Monat eine Ernährungssonde benötigen. 

Unabhängig davon sollte man konsequent und täglich die Schluckübungen mit dem Logopäden oder auch zu Hause trainieren. Somit wird dem Gehirn eine Neuvernetzung und Heilung ermöglicht.  

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