Schlaganfall durch Vorhofflimmern: Risiko und Behandlung

Vorhofflimmern verursacht ein drittel aller Hirninfarkte und ist somit ein Risikofaktor für einen Schlaganfall. Leider spürt man das Vorhofflimmern oft nicht und wird von einem Schlaganfall überrascht. Danach stellt sich die Frage welche Blutverdünnung einen zweiten Schlaganfall durch Vorhofflimmern verhindert.

Was ist Vorhofflimmern

Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung, die im Rahmen verschiedener Herzerkrankungen, andere Erkrankungen wie Schilddrüsenüberfunktion oder spontan auftreten kann. Grund dafür ist eine gestörte elektrische Vorhoferregung, welches zu einer sehr schnellen und unregelmäßigen Herzfrequenz (tachykarde und arrhythmische Herzrhythmusstörung) führt. Der Vorhof selber ist eine vorgeschalteter Hof vor der großen Herzkammer, wobei Vorhofflimmern immer im rechten Vorhof im venösen Blutsystem entsteht.

Häufigkeit

Vorhofflimmern besteht bei 15% aller Schlaganfallpatienten und bei 2-8% der Patienten mit TIA (transitorische ischämische Attacke). Die Häufigkeit hängt aber sehr stark vom Alter ab: Während VHF bei unter 55-Jährigen nur zu 0,1% vorkommt, steigt das Risiko bei über 80-Jährigen auf 9%, wobei Männer 1,3x häufiger als Frauen betroffen sind. Ab 75 Jahren ist ca. jeder 10 von Vorhofflimmern betroffen.

Risikofaktoren und Symptome von Vorhofflimmern

VHF ist, wie auch oben erwähnt, sehr altersabhängig, da das Vorkommen mit dem Alter erheblich ansteigt. Zu den weiteren Risikofaktoren zählt arterielle Hypertonie (Bluthochdruck), Adipositas (Fettleibigkeit), Diabetes Mellitus (Zuckerkrankheit), chronische Niereninsuffizienz (dauerhaft verringerte Nierenfunktion), linksventrikuläre Dysfunktion (reduzierte Funktion der linken Herzkammer) und Thromben (Gerinnsel) im linken Vorhof oder im linken Vorhofohr. 

Übersicht der Ursachen für Vorhofflimmern

Bei bis zu 1/3 aller Menschen mit Vorhofflimmern zeigt sich ein symptomatischer Verlauf, das heißt ohne erkennbare Symptome, wodurch es zu einer erschwerten bzw. verzögerten Diagnose kommen kann. In diesem Zustand können sich bereits Blutgerinnsel bilden. 

Zu den möglichen Symptomen zählen Herzrasen und Palpitationen, das heißt man hat das Gefühl, das eigene Herz schlage zu schnell, zu kräftig oder zu unregelmäßig. Des Weiteren kann es zu einem unregelmäßigen Puls, Schwindel, Synkope (Bewusstseinsverlust), Angst, innere Unruhe und zu Symptomen einer Herzinsuffizienz mit geschwollenen Beine kommen. 

Um die Symptome, die durch das Vorhofflimmern verursacht werden, einordnen zu können, gibt es einen EHRA Score. Dies dient als eine Entscheidungshilfe beim angestrebten Therapieziel, das heißt, ob eine Rhythmuskontrolle oder eher eine Frequenzkontrolle erfolgen soll. 

Wie Blutgerinnsel durch Vorhofflimmern einen Schlaganfall verursacht

Bei Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern führen elektrisch kreisende Erregungen des „herzeigenen Schrittmachersystems“ (Re-entry Kreisläufe) zu unkoordinierten Vorhofkontraktionen. Dies verursacht eine elektrische Erregungsüberleitung des Pulsschlags mit einer gesteigerten Herzfrequenz (tachykard) auf die Herzkammern. Da auch gleichzeitig eine unregelmäßige Herzaktion (absolute Arrythmie ) besteht, nennt man diesen Zustand „Tachyarrythmia absoluta“. 

Auch die Auswurfleistung ist durch die tachykarde Erregung der Herzkammern, die bei körperlicher Belastung noch stärker zunimmt, beeinträchtigt. Je länger dieser Zustand anhält, desto mehr wird eine Schädigung des Herzmuskel (Myokard) begünstigt. Dabei kann es zu einer Herzinsuffizienz kommen, welche sich mit Kurzatmigkeit und gestauten und geschwollenen Beinen äußert. 

Durch die verminderte Auswurfleistung der Kammern und die ineffektive Kontraktion der Vorhöfe kommt es zu einer Verlangsamung des Blutflusses bis hin zum Blutstillstand (Blutstase), insbesondere im Bereich des linken Vorhofs und des linken Herzohrs. Dadurch kommt es zur Bildung von Thromben (Blutgerinnseln), die mit dem Blutkreislauf verschleppt werden (Embolus) und dadurch unterschiedliche Blutgefäße verstopfen kann. Falls so ein Embolus ein Blutgefäß im Gehirn erreicht, spricht man von einem ischämischen Schlaganfall. 

Schlaganfallrisiko und Lebenserwartung bei Vorhofflimmern

Um das Schlaganfall-Risiko bei Patienten mit Vorhofflimmern abzuschätzen, hat man einen CHA2DS2-VASc-Score entwickelt. Jeder Buchstabe steht als Akronym für eine Krankheit. Falls diese Krankheit beim Patienten besteht, bekommt sie jeweils einen Punkt zugeteilt. Die Ausnahme bilden A2, welcher für Alter über 75 Jahren steht, und S2, welcher für einen vorgegangenen Schlaganfall oder Thromboembolie, steht. Diese Buchstaben bekommen zwei Punkte. Am Ende zählt man die Punkte zusammen und kann damit eine individuelle Aussage über das Schlaganfallrisiko beim jeweiligen Patienten machen. 

Übersicht Chads-Vasc Score zum Abschätzen des Schlaganfall Risiko bei Vorhofflimmern.

Die Lebenserwartung muss nicht unbedingt beeinträchtigt sein, falls eine Therapie der Herzrhythmusstörung erfolgt. Man muss dabei auch beachten, dass neben der Behandlung der Herzrhythmusstörung, auch eine Hemmung der Blutgerinnung zur Vorbeugung eines Schlaganfalls erfolgen muss. 

Ein weiterer Faktor, welches das Risiko für einen Schlaganfall erniedrigt, ist die Reduktion des Alkoholkonsums. Denn somit reduziert man die Inzidenz (das Vorkommen) eines Vorhofflimmerns und damit zusammenhängend das Risiko an einem Schlaganfall zu erleiden. Auch eine ausgewogene Ernährung und regelmäßige körperliche Aktivität führt zu einer verbesserten Prognose. 

Das heißt, zusammenfassend kann man sagen, dass die Lebenserwartung bei gut behandeltem Vorhofflimmern kaum beeinträchtigt ist, und dass sie sogar durch einen gesunden Lebensstil gesteigert werden kann. 

Entdecken und Diagnose der Rhythmusstörung 

Zunächst befragt man den Patienten nach ihren Beschwerden und den typischen Symptomen. Dabei sollte man mögliche Auslöser, wie zum Beispiel körperliche Belastung, Alkoholkonsum oder Infektionen auch erfragen.

Anschließend erfolgt die Diagnosenstellung mittels einem EKG (Elektrokardiogramm). Dabei messen Elektroden, die am Brustkorb und an den Armen und Beinen befestigt sind, die elektrische Erregung des Herzens an der Hautoberfläche. Dadurch ergibt sich ein Bild der Herzströme, wie sie sich im Organ ausbreiten und wieder zurückbilden. 
Doch bei einigen Formen des Vorhofflimmerns kann ein Nachweis durch ein Ruhe-EKG sehr schwierig sein, da es sich nur um eine Momentaufnahme handelt. In solchen Fällen kommt ein Langzeit-EKG zum Einsatz. 

Nach der Diagnosenstellung muss man alle möglichen Ursachen für das Vorliegen eines Vorhofflimmerns ausschließen. Hierfür macht der Kardiologe einen Herzultraschall (Echokardiographie) und ein Belastungs-EKG (Ergometrie). 

Durch gerinnungshemmende Medikamente einen Schlaganfall vorbeugen

Bevor man mit einer gerinnungshemmenden Therapie zur Vorbeugung von Schlaganfällen beginnt, muss man den CHA2DS2VASc-Score des jeweiligen Patienten evaluieren. Denn eine derartige Therapie eignet sich nicht bei allen Patienten und kann sogar dem Patienten schaden. 

Bei hohem und intermediärem Schlaganfallrisiko, das heißt ein Score von über 2 Punkten, sollte man mit einer medikamentösen Therapie mit oralen Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten oder mit direkten oralen Antikoagulantien beginnen. 

Bei einem Score von 0-1 Punkten spricht man von einem geringen Schlaganfallrisiko. In diesem Fall muss man eine individuelle Nutzen-Risiko-Abschätzung machen und erst dann mit einer medikamentösen Behandlung wiederum mit oralen Antikoagulantien beginnen. 

Da bei einem Score von 0 kein erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall besteht, sollte man auch keine gerinnungshemmenden Medikamente verabreichen, da es sonst zu schwerwiegenden Folgen führen kann. 

Gleichzeitig soll man den HAS-BLED-Score berechnen. Denn dieser gibt Auskunft über die Wahrscheinlichkeit, an einer unkontrollierten und lebensbedrohlichen Blutung aufgrund von gerinnungshemmenden Medikamenten zu leiden. Bei einem Score von über 2 Punkten sollte man die Risikofaktoren optimieren, engmaschigere Kontrollen durchführen oder sogar eine alternative Thromboembolie-Prophylaxemaßnahme in Erwägung ziehen. 

Thrombo Ass, die falsche Wahl

Studien haben gezeigt, dass eine Thrombo ASS Gabe bei Patienten, die an einem Schlaganfall erlitten haben, zu keiner signifikanten Reduktion des Schlaganfallrisikos geführt haben. Dabei hat sich herausgestellt, dass Antikoagulantien viel effektiver sind und viel stärker zur Risikoreduktion führen im Vergleich zu Aspirin. 

Nur dann, wenn eine Kontraindikation für eine Antikoagulantionstherpie besteht, sollte man Thrombo ASS  in Erwägung ziehen. 

Direkte orale Antikoagulanzien

Bei den direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) unterscheidet man zwei Gruppen von Medikamenten. Einerseits gibt es orale direkte Thrombin Inhibitoren. Dazu zählt beispielsweise Dabigatran. Andererseits gibt es orale direkte Faktor-Xa-Inhibitoren, wie zum Beispiel Apixaban, Rivaroxaban oder Edoxaban. 

DOAKs zeigen eine sehr gute Steuerbarkeit bei oraler Gabe und brauchen daher in der Regel auch keine regelmäßige Kontrollen der Gerinnungsparameter. Auch das Risiko für Blutungen ist geringer. 

Ein Nachteil jedoch ist eine teils fehlende Antagonisierbarkeit vor allem von Dabigatran. Das heißt, ein Gegenwirkstoff, welcher die Wirkung des Medikaments blockiert und stoppt, fehlt. Dies erschwert die Therapie bei einer Blutung oder eine Lyseindikation bei einer zerebralen Ischämie (verminderte Durchblutung von Hirnabschnitten). 

Vitamin-K-Antagonisten

Vitamin K wird für die Synthese von den Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X sowie von Protein C und S benötigt. Durch eine unselektive kompetitive Hemmung von Vitamin K durch ein Antagonist, wird auch dies Synthese von diesen Gerinnungsfaktoren gehemmt. 

Dazu zählen Medikamente aus der Gruppe der Phenprocoumone, wie zum Beispiel Marcumar. Wichtig hierbei ist, dass man INR-Wert (international normalized ratio) regelmäßig (alle 2-4 Wochen, initial häufiger) kontrolliert. Er ist wichtig für die Gerinnungsdiagnostik und ist bei einer verzögerten Gerinnung erhöht. Daher strebt man bei Patienten, die mit Vitamin-K-Antagonisten therapiert werden, einen INR-Zielwert von 2-3. 

Übersicht über die oralen Antikoagulantien wie Sintrom und Marcumar.
Wirkungsprinzip der oralen Antikoagulantien.
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