Mechanische Thrombektomie bei Schlaganfall einfach erklärt

Eine Thrombektomie ist bei einem ischämischen Schlaganfall (Hirninfarkt) wichtig um die Durchblutung wiederherzustellen. Dabei wird über die Leistenarterie ein Katheter bis in das Gehirn geschoben um eine Entfernung eines Blutgerinnsels durchzuführen damit die Blutversorgung des Gehirns wiederhergestellt ist.

Die Thrombektomie kann bei rechtzeitigen Eintreffen im Krankenhaus auch gemeinsam mit der Lyse verwendet werden um die bestmögliche Prognose bei einem Hirninfarkt zu haben.

Was ist eine Thrombektomie

© des Bildes bei der Deutschen Röntgengesellschaft

Beim akuten ischämischen Schlaganfall wird ein Blutgefäß (Arterie) im Gehirn durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) verstopft. Das Gerinnsel kann sich entweder von einer Engstelle (Stenose) ablösen und im weiteren Verlauf eine Arterie verstopfen (arterio-arteriell embolisch) oder direkt vor Ort entstehen (lokal thrombotisch). Auch das Streuen vom Herzen bei Vorhofflimmern (kardioembolisch) ist eine häufige Ursache für einen Gefäßverschluss.

Die direkte Folge daraus ist eine Minderdurchblutung des Gehirns, wodurch dieses nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden kann. Das äußert sich in neurologischen Symptomen wie zum Beispiel Sprachstörungen oder Halbseitenlähmung.

Dieses Blutgerinnsel sollte deswegen so schnell wie möglich entweder medikamentös (Lyse) oder mechanisch mittels Katheter (endovaskuläre Therapie = Thrombektomie) aufgelöst werden. 

Warum wirkt die mechanische Thrombektomie bei Schlaganfall?

Mit der mechanischen Entfernung des Blutgerinnsels wird der Verschluss der Arterie behoben und der normale Blutfluss des Gehirns wieder hergestellt (interventionelle Rekanalisation der Hirnarterie).

Während die Alternativtherapie mittels direkt ins Gefäß verabreichter Enzyme (medikamentöser Thrombolyse) für kleinere Verschlüsse von Gefäßen ideal ist, stellt die endovaskuläre Thrombektomie die Behandlung der Wahl unter den von der deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie zugelassenen Therapien für Patienten mit großen Gefäßverschlüssen bei Schlaganfall dar.   

Indikation und Zeitfenster

Liegt der Verschluss eines großen Hirngefäßes (in den meisten Fällen die sogenannte Arteria cerebri media) durch ein großes Gerinnsel vor, spricht man von einem schweren, ischämischen Schlaganfall, bei dem die rasche mechanische Entfernung des Thrombus (endovaskuläre Therapie) entscheidend ist. Dabei kann die Thrombektomie alleine oder in Kombination mit der Lysetherapie erfolgen.

Verschiedene Studien legen nahe, dass die Thrombektomie im besten Fall im Zeitfenster von bis zu 6 Stunden nach Symptombeginn beim Schlaganfall eingesetzt werden sollte. Als oberster Richtwert gilt jedoch das Fenster von 24 Stunden nach Auftreten der Symptome. 

Indikation und Zeitfenster für Lyse und Thrombektomie bei Schlaganfall.

Kontraindikationen

Wegen Ergebnissen aus mehreren Studien, ist die Thrombektomie nicht für Patientinnen und Patienten geeignet, die das Zeitfenster der interventionellen Schlaganfalltherapie von über 24 Stunden überschreiten.

Auch Hirninfarkte bei denen bereits zu viele Hirnnervenzellen abgestorben sind (demarkierte Infarkte) und die schon im CT sichtbar sind, wird aufgrund der Einblutungsgefahr auf die Thrombektomie verzichtet.

Zu große Hirninfarkte bei einem unklaren zeitlichen Ablauf des Symptomeintritts, werden nur mit einer speziellen Bildgebung im MR erkannt (Diffusions-Perfusionsdefizit) erkannt und haben ebenfalls eine zu große Einblutungsgefahr.

Außerdem können nur Gerinnsel geborgen werden, welche in große Hirnarterien liegen. Dazu zählen die Hallschlagader und innere Halsschlagader (Arteria carotis communis oder interna) sowie die ersten großen Abschnitte der Hirnarterie (Arterie cerebri media M1 Segment, Arteria cerebri anterior A1 Segment, Art. cerebri posterior P1 Segment sowie Arteria basilaris).

Durchführung, Ablauf, Dauer

Nach Ausschluss einer Blutung im Gehirns mittels CT oder MR, wird mit einer Angiografie mit Kontrastmittel die Gefäße dargestellt. Je nach Klinik, zeitlichem Eintreffen seit den Symptomen und Ort des Gefäßverschluss wird zwischen einer kombinierten Therapie, alleinigen Lyse oder Kombination aus Lyse und Thrombektomie entschieden.  

Dies geschieht durch speziell ausgebildete Neurologen der Stroke Unit (Schlaganfalleinheit) sowie Neuro-Radiologen. Beim Entschluss das Gerinnsel durch eine interventionelle Angiografie zu bergen, gibt es eigens ausgebildete Neuroradiologen.

Während das Anästhesieteam den Patienten betäubt und gegebenenfalls intubiert, führt ein Neuroradiologe den Eingriff mittels Mikrokatheter und unter Röntgenkontrolle mit dem Einsatz von Kontrastmittel zur besseren Gefäßdarstellung durch. Dabei wird ein Mikrokatheter mit einem Durchmesser von weniger als einem Millimeter über die Punktion der Leistenarterie bis zum verschlossenen Hirngefäß vorgeschoben. Der Katheter wird danach durch den Schlaganfall auslösenden, Blutpfropfen hindurchgeschoben.

Im Katheter ist ein elastisches Drahtgeflecht enthalten, der sogenannte Stent-Retriever. Dieser wirkt durch das Zurückziehen des Katheters. Dabei entfaltet sich der Stent-Retriever, worin sich das Blutgerinnsel verfängt und so mechanisch herausgezogen werden kann. Somit lässt sich das Gefäß freimachen und der Blutfluss zum Gehirn wiederherstellen. 

Zur endovaskulären Schlaganfallbehandlung gehört zusätzlich die Nachsorge auf speziellen interdisziplinären Überwachungsstationen (Stroke Units) in Schlaganfallzentren,. Dort werden Patienten nach der Notfallbehandlung des ischämischen Schlaganfalls bestmöglich überwacht und versorgt.

Thrombektomie in Kombination mit Thrombolyse

Mehrere Studien haben mittlerweile bewiesen, dass wenn es die Bedingungen zu lassen, eine Kombination aus Lyse und Thrombektomie die beste Prognose zur Verbesserung oder Vermeidung von Langzeitfolgen ist.

Das liegt daran, dass bis zum Bergen des Gerinnsels, die Zeit mit starken blutverdünnenden  Therapie überbrückt wird und der Thrombus bei der Angiografie leichter zu bergen ist und keine weiteren kleinen Gefäße verschlossen werden.

Wie schnell kann das Blutgerinnsel geborgen werden?

Wie schnell ein Blutgerinnsel entfernt werden kann, ist abhängig von vielen Faktoren.

  • ein guter Zugangsweg über die Leistenarterie mit wenig Verkalkung (Atherosklerose)
  • Lage des Blutpropfens
  • Wiederverschluss des Gefäß direkt nach Thrombektomie
  • verstreuen der Gerinnsel bei der mechanischen Bergung

All das beeinflusst, wie schnell und effizient die Blutversorgung des Gehirn wiederhergestellt werden kann (Rekanalisation) . Denn generell gilt: umso schneller interveniert wird, umso besser der zu erwartende Therapieerfolg mit Rückgang der neurologischen Symptome. 

Prognose wenn der Gefäßverschluss behoben werden kann

Die Prognose der hier beschriebenen Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls,  hängt alleinig davon ab, wie schnell eine Thrombektomie durchgeführt wird. Umso schneller das Gerinnsel mechanisch geborgen wird, umso weniger Hirnnervenzellen sterben ab. Damit kann man einemnschwerem Schlaganfall mit vielen oder behindernden Symptomen verhindern.

Verbleibt somit z.B. der Verschluss und es entsteht ein großer „Media Territorial Infarkt“ ist die Prognose und Chance auf ein Überleben sehr schlecht. 

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