Schlaganfall durch Stenose: verengte Halsschlagader (Carotis) einfach erklärt

Bei einer Stenose der Carotis ist die Halsschlagader verengt und viele Patienten fragen sich, ob dadurch ein Schlaganfall entstehen kann. Wenn die ACI-Stenose (Arteria communis interna, also innere Halsschlagader) bereits einen ischämischen Schlaganfall (Hirninfarkt) verursacht hat, stellt sich die Frage der Operation oder weiteren konservativen medikamentösen Therapie („Blutverdünnung“).

Was ist eine ACI Stenose?

Ein Verschluss oder Verengung der Gefäße wird als Stenose bezeichnet. Eine Carotisstenose ist eine Verengung der Arteria carotis communis (ACC), die sich in die innere und äußere Halsschlagader aufteilt. Man spricht von einer ACI-Stenose, wenn es zur Verengung der Arteria carotis interna, der inneren Halsschlagader kommt. Die ACI versorgt fast die ganze Hälfte des Gehirns mit Blut.

Typischerweise entstehen diese Verengungen durch Kalkablagerungen im Laufe der Zeit (Atherosklerose). Wäre die Arteria carotis externa, also die äußere Halsschlagader, verengt, würde man von einer ACE-Stenose sprechen. 

Ursachen & Risikofaktoren 

Meistens entstehen diese Engstellen der Halsschlagader aufgrund einer Arteriosklerose. Das heißt, es kommt zu Kalkablagerungen, auch atherosklerotische Plaques genannt, an den Gefäßwänden, die zur Einengung der Halsschlagader führen. 

Ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Arteriosklerosen gibt es insbesondere bei Patienten mit den typischen kardiovaskulären Risikofaktoren (Herz-Kreislaufsystem Erkrankungen).

Unter den Risikofaktoren einer Carotis Stenose zählen

  • Bluthochdruck (arterielle Hypertonie)
  • Zuckerkrankheit (Diabetes Mellitus)
  • Übergewicht (Adipositas)
  • Fettstoffwechselstörung (LDL Cholesterin)
  • Rauchen

Symptome & Folgen

Eine Carotisstenose kann lange Zeit keine Symptome in Sinne von transitorisch ischämischen Attacken (TIA) oder Hirninfarkten führen. Daher wird sie auch meistens zufällig während einer Ultraschalluntersuchung erkannt.

Bei symptomatischen Fällen mit Schlaganfällen oder TIA („Mini Schlaganfall“) liegen meistens hochgradige Stenosen vor. Diese führen zu einer Minderdurchblutung des Gehirns und zeigen sich somit mit plötzlich auftretenden Sehstörungen, Sprachstörungen, Gefühlsstörungen oder eine Lähmung der Extremitäten. Des Weiteren kann sich eine Verkalkung oder ein Blutgerinnsel von der Gefäßwand ablösen, mit dem Blutstrom ins Gehirn transportiert werden und schließlich zu einem Schlaganfall führen (arterio-arteriell embolischer Schlaganfall). 

Sehstörung

Häufig kommt es zu einer Sehstörung, die Amaurosis fugax (flüchtige Blindheit) genannt wird und aufgrund einer Durchblutungsstörung der Netzhaut (Retina) zustande kommt. Die Durchblutung der Zentralarterie (Arteria centralis retinae) wird dabei vorübergehend durch ein Gerinnsel blockiert. Das führt dazu, dass die Patienten für einige Minuten am betroffenen Auge nichts mehr sehen können. Amaurosis fugax ist zwar selbstlimitierend und schmerzlos, zählt aber zu den Vorboten eines Schlaganfalls oder einer TIA, eine sogenannte transitorische ischämische Attacke, und sollte daher auch ernst genommen werden. Typisch ist ein ein punktförmiges oder kreisrunden Schwarzsehen auf einem Auge (Augen abwechselnd mit der Hand verdecken!).

Schlaganfall & TIA

Eine schneller Verschluss der Stenose in der Arteria carotis communis (ACC) oder Arteria carotis interna (ACI oder innere Halschlagader) führt zu einer mangelhaften Blutversorgung einer kompletten Gehirnhälfte mit Sauerstoff und Nährstoffen. Das führt zu den typischen Schlaganfall-Warnzeichen, die einen Schlaganfall ankündigen. Dazu zählen z.B.  Lähmungserscheinungen sowie Gefühlsstörungen einer Extremität oder Halbseitig und Sprachstörungen. 

Wenn sich der Gerfäßverschluss von selber wieder löst und die Symptome wieder vergehen ohne dass in CT oder MRI ein Schlaganfall nachgewiesen werden kann, spricht man von einer transitorisch ischämischen Attacke.

Eine Carotisstenose führt normalerweise zu keinen Schmerzen. Treten jedoch akute Schmerzen im seitlichen Halsbereich auf, so liegt der Verdacht auf einer Karotisdissektion (Riss der Carotis) vor. 

Einteilung und Risiko für einen Schlaganfall

Einteilung der Carotis Stenose (ACI Stenose) sowie Schlaganfallrisiko pro Jahr je nach Schweregrad.
Schlaganfallrisikozahlen aus dieser Studie

Kann eine Carotisstenose wieder verschwinden?

Eine Carotis-Stenose kann von selbst nicht verschwinden. Daher sollen durch Zufall entdeckte Verengungen im Verlauft gut kontrolliert werden. Falls die Verengung mit der Zeit stärker wird oder zur klinischen Symptomatik führt, ist ein schnelles Eingreifen mittels einer Operation nötig.

Diagnose

Bei symptomatischen Carotisstenosen wird die Diagnose zunächst mit klinischer und neurologischer Untersuchung gestartet und mit bildgebenden Verfahren bestätigt. Bei asymptomatischen Carotisstenosen hingegen erfolgt die Diagnose meistens durch Zufall.  

Ultraschall

Normalerweise zählt eine Ultraschall Untersuchung der Halsschlagader nicht zu den Vorsorgeuntersuchungen. Jedoch wird Patienten mit Vorerkrankungen, wie zum Beispiel mit einer koronaren Herzkrankheit (z.B. Herzinfarkten) oder chronisch erhöhtem Blutdruck, eine jährliche Untersuchung empfohlen. Dabei wird die Arterie schmerzlos von außen mit dem Doppler-Prinzip des Ultraschalls auf ihren Blutfluss und Durchmesser hin untersucht. Somit wird der Stenosegrad der betroffenen Blutgefäße bestimmt. Diese Methode wird „Duplex-Sonographie“ genannt. 

Bei einem akuten Schlaganfall wird in der Notaufnahme immer ein Ultraschall der Halsschlagader durchgeführt um nach einer Stenose als Ursachen zu suchen.

Computertomografie oder Magnetresonanz

Weitere bildgebende Diagnoseverfahren sind CT und MRT. Damit kann man Gefäße noch präziser darstellen oder „stumme Hirninfarkte“ (also asymptomatische Schlaganfälle) feststellen. Sie sind wichtig für die genauere Planung der Therapie, insbesondere wenn Kontrastmittel verabreicht wird um die Engstelle im Halsgefäß bestmöglich darzustellen.

Eine Computertomografie hat den Vorteil, dass sie schneller durchführbar ist sowie dass die Kalkablagerungen besser sichtbar sind. Zum Nachweis stummer, also asymptomatischer, Hirninfarkte, ist das MR Mittel der Wahl.

Behandlungsmöglichkeiten bei Verengung der Halsschlagader

Bei der Behandlung der Carotisstenose gibt es neben der medikamentösen Therapie auch den endovaskulären Eingriff mittels Katheter (Angiografie) oder die Operation der Halsschlagader. 

medikamentös

Die medikamentöse Therapie beruht auf der Senkung der Risikofaktoren und Prävention von Komplikationen. Dabei kommen Medikamente, wie Antihypertensiva (blutdrucksenkend) oder Antidiabetika (Blutzucker einstellend), in Frage.  Blutfettsenkende Medikamente namens Statine (Cholesterinsenker) verhindern nicht nur das weitere Einlagern von Fetten in die Stenose, sondern haben auch eine stabilisierende Wirkung auf die Kalkablagerungen.

Des Weiteren ist eine Raucherentwöhnung, der auch medikamentös unterstütz werden kann, sehr essentiell bei Rauchern. 

Bei Carotisstenosen ohne Schlaganfälle (asypmptomatisch) gilt folgende grobe Faustregel für die Auswahl der Blutverdünnung:

  • <70% Stenosen: Thromobozytenaggrgeationshemmung (T-Ass oder Clopidogrel) plus Statin, Operation nur bei Risikofaktoren des Plaques (unregelmäßig oder gemischte Dichte)
  • >70% Stenosen: Carotis Operation mit darauf folgender lebenslanger T-Ass Einnahme

Bei der Blutverdünnung mit Thromobzytenfunktionshemmern (Thrombo-Ass oder Clopidogrel) wird verhindert, dass sich Gerinnsel ablösen oder neu bilden. Bei hochgradigen Stenosen wird sogar eine doppelte Thrombozytenaggregationshemmung (T-Ass plus Clopidogrel) verwendet oder eine durchgehende 24-Stunden Heparin Therapie über die Vene mittels Perfusor begonnen.

Stent mittels Angiografie

Ein Stent wird mittlerweile nur bei schlecht zu operierenden Engstellen durchgeführt. Dazu Zählen Rezidivstenosen, Stenosen der Arterien des Gehirnes selber (intrakraniell) sowie Engstellen nach Bestrahlungen bei HNO Tumore.

Beim endovaskulären Eingriff erfolgt zunächst eine Punktion der Leistenarterie. Von dort aus wird ein Katheter über die Hauptschlagader in die betroffene Halsschlagader vorgeführt. Dort wird die Stenose mit einem Ballon aufgeweitet und ein Stent platziert. 

Initial wird zur Prävention eines Stent Verschluss eine doppelte Thrombozytenaggregationshemmung empfohlen. Trotz Stent ist danach eine lebenslange „leichte Blutverdünnung“ (Monotherapie) Pflicht!

Operation

Beim operativen Eingriff spricht man von einem sogenannten Carotisendarteriektomie (CEA). Sie kommt bei höhergradigen und symptomatischen Verengungen in Frage und wird in Vollnarkose durchgeführt. Dabei wird die betroffene Arterie im Hals freigelegt, aufgeschnitten und die Kalkablagerungen „ausgeschabt“. Anschließend wird das Blutgefäß wieder korrekt zusammengenäht.

Bei einem großen Infarkt (man spricht dabei größer als 1/3 des Mediaterritoriums) muss man 3-4 Wochen auf die Operation warten, um eine Einblutung in das Gehirn zu verhindern.

Trotz diesem chirurgischen Eingriff ist auch hier eine lebenslange „leichte Blutverdünnung“ Pflicht!

Operation an der Halsschlagader als letzte Möglichkeit

 Die Therapie und Nachsorge der extracraniellen Carotisstenose darf aufgrund des Komplikationsrisikos nicht ambulant erfolgen. 30% aller Komplikationen, wie zum Beispiel Schlaganfall oder Nachblutungen, treten erst nach 24 Stunden auf. Daher ist es wichtig, sowohl beim Carotis-Stenting (CAS) als auch bei der Carotis-Endarterektomie (CEA) die Patienten über mehrere Tage stationär aufzunehmen.

Insbesondere Stenosen, welche aufgrund eines Schlaganfalls entdeckt werden, bedürfne immer einer Operation. Bei asymptomatische Engstellen ohne Schlaganfall muss eine Risiko-Nutzen Abwägung erfolgen.

Carotis Stenose und Schlaganfalltherapie, sowohl CEA als auch medikamentös.

Welcher Arzt ist für die ACI Stenose zuständig?

Carotis-Stenting (CAS) sollte durch klinisch und technisch qualifizierten Radiologen mit ausgewiesener Erfahrung in der angiographischen Therapie durchgeführt werden. Das heißt, der jeweilige Arzt sollte mindestens 10 Eingriffe unter Aufsicht durchgeführt haben. 

Die Carotis-Endarteriektomie (CEA) hingegen sollte von qualifizierten Fachärzten der Gefäßchirurgie durchgeführt werden. 

Der Ultraschall sowie die Entscheidung über die Behandlung mit Medikamente wird vom Neurologen betreut.

Prognose und Lebenserwartung

Postoperativ sollte sowohl bei CEA als auch bei CAS eine langfristige Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern erfolgen. Des Weiteren wird sowohl vor Entlassung vom Krankenhaus als auch alle 6 Monate eine Duplex-Sonographie zum Ausschluss von Rezidivstenosen durchgeführt.  Die Mortalitätsrate (Sterblichkeit) von CEA und CAS liegt zwischen 2-5% innerhalb des ersten Jahres.

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