Schlaganfall und LDL Cholesterin: Zusammenhänge und Therapie verstehen um den Cholesterinspiegel als Risikofaktor zu senken

LDL Cholesterin und der Zusammenhang zum Schlaganfall Risiko ist in aller Munde, jedoch sind sowohl die Ursache von LDL-Cholesterin als Schlaganfallauslöser und als auch die Funktion von Cholesterin im Körper vielen Leuten unbekannt. Durch zu hohe Cholesterinwerte wird die Gefäßverkalkung beschleunigt und Engstellen (Stenosen) können entstehen.

Außerdem gibt es eine große Verwirrung zu dem richtigen Cholesterinspiegel vor oder nach einem Schlaganfall und wie man dieses Blutfett mit Lebensstil oder medikamentöser Therapie senken kann um einen Hirninfarkt zu vermeiden.

Bedeutung von Cholesterin

Cholesterin ist eine fettähnliche Substanz in unserem Körper und wird als Baustoff unteranderem für die Hülle von Zellen oder der Hormonbildung benötigt. Da Cholesterin wasserunlöslich ist, wird es an wasserlöslichen Transporteiweiße im Blut gebunden damit sie überall im Körper ankommen und für wichtige Körperfunktionen verwendet werden können.

Es ist bei der Herstellung von Steroidhormonen (z.B. Geschlechtshormone oder Kortison) und Gallensäuren beteiligt. Des Weiteren lagert es sich an die Lipiddoppelschicht der Zellmembranen ein und führt zur besseren Stabilität und Fließfähigkeit von Zellen. 

Die körpereigene Bildung von Cholesterin erfolgt durch einen Ausgangsstoff, der Acetyl-CoA genannt wird. Mit Hilfe der HMG-Co-A-Reduktase ein Schlüsselenzym kommt es zur Cholesterinbiosynthese. Damit wird etwa 2/3 an benötigtem Cholesterin hergestellt. Da das restliche Drittel über die Nahrung aufgenommen wird, ist ein gesunder Lebensstil immer grundlegend, um die Cholesterinwerte im Normbereich halten zu können. 

Welche Cholesterin Werte gibt es?

Während Cholesterin ein sehr wichtiger Bestandteil unseres Körpers ist, kann eine erhöhte Menge an Cholesterin zu gesundheitlichen Schäden führen.  Es gibt drei Gruppen die verschiedene Funktionen erfüllen, hier folgt eine Liste:

  • VLDL (very low density lipoprotein): dies ist eine Vorstufe von LDL-Cholesterin. Es hat eine geringe Dichte und dient zur Transport von Triglyceriden (fette) und Cholesterin von der Leber zu anderen Körperzellen. 
  • LDL (low density lipoprotein): das bekannteste und auch umgangssprachlich bekannt als das „böse Cholesterin“ gennant. Die Aufgabe des LDL-Cholesterin im Blut ist der Transport von Cholesterin von der Leber zu anderen Zellen, in diesen es weiter verarbeitet wird. Eine erhöhte Menge an LDL-Cholesterin im Blut führt zu einer Gefäßverkalkung (Arteriosklerose). Diese Ablagerungen an den Gefäßwänden können folglich zu einem Gefäßverschluss (Stenose) führen. Somit hat man ein hohes Risiko für einen Schlaganfall oder Herzinfarkt. 
  • HDL (high density lipoprotein: HDL-Cholesterin ist ein Transporprotein mit hoher Dichte, auch bekannt als „gutes“ Cholesterin, transportiert das überschüssige Cholesterin aus dem Blut zurück zur Leber und führt folglich zum Abbau davon. Im Gegensatz zum LDL-Cholesterin führt eine Erhöhung des HDL Cholesterinspiegels zu einer Senkung des Risikos an einer Gefäßverkalkung zu erleiden. 

LDL als Risikofaktor für Schlaganfall

Ca. 270.000 Menschen pro Jahr erleiden in Deutschland einen Schlaganfall. Zu den Risikofaktoren für einen Schlaganfall zählen hoher Blutdruck (arterielle Hypertonie), Rauchen, Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), Übergewicht (Adipositas) und hohe LDL-Cholesterinspiegel. 

Wenn auf Dauer eine erhöhte Menge an LDL-Cholesterin im Blut zirkuliert, lagern sich Plaques (Fettablagerungen) an den Gefäßwänden ab, welche man als Atherosklerose bezeichnet. Mit der Zeit kommt es zu Gefäßverengungen, welche zum Verschluss von Arterien im Gehirn führen und somit einen ischämischen Schlaganfall (Hirninfarkt) auslösen können.

Entweder es entsteht ein Gefäßverschluss durch den Kalk vor Ort (Stenose) oder ein Kalkteil löst sich ab (Embolus) und verschließt im weiteren Verlauf eine wichtige Hirnarterie. Wenn so eine Kalkablagerung aufbricht, kann sich ein Gerinnsel (Thrombus) anheften und verschließt vor Ort das Gefäß.

Cholesterinspiegel ohne Medikamente senken

Bevor man in die Behandlung eines zu hohen Cholesterinspiegels medikamentös eingreift, versucht man durch Lebensstil Gewohnheiten den LDL Spiegel zu senken (Lifestylemodifikation). 

Eine Studie aus den USA zeigte, dass das Schlaganfall-risiko trotz erblicher Vorbelastung durch einen entsprechenden Lebensstil deutlich zu senken ist.

Nach einer Langzeitbeobachtung über mehrere Jahre von mehr als 11.000 Probanden hat man sieben beeinflussbare Faktoren festgestellt: Blutdruck, Blutzucker, körperliche Aktivität, Ernährung, Rauchen und das Gewicht. 

Tipps wie man sein Cholesterin auf natürliche Weise senken kann:

  • Bewegung: pro Woche mindestens Minuten Ausdauersport
  • kein Rauchen: jede einzelne Zigarette zählt um das Schlaganfallrisiko zu senken!
  • kein Bluthochdruck: sei es durch gesündere Ernährung mit weniger Salz, mehr Bewegung oder Medikamente
  • kein Übergewicht: sei es durch eine bewusstes und gesundes Essen oder mehr Sport

Natürliche Hausmittel die das LDL senken

Rotschimmelreis

Rotschimmelreis ist ein Fermentationsprodukt von normalem Reis mit Schimmelpilzstämmen. Der zugesetzte Schimmelpilz gehört zu der Gattung Monascus, was den Namen des LDL senkenden WIrkstoffs von Rotschimmelreis erklärt.

Rotschimmelreis enthält Monacolin K, was seiner chemischen Struktur Lovastatin sehr ähnlich ist und damit als natürliches Statin den LDL Spiegel senken kann. Die wissenschaftliche Datenlage zu Rotschimmelreis ist die beste und zeigt von den ganzen natürlichen Cholesterinsenkern die stärkste Wirkung, welche mit diversen Metaanalysen (Zusammenschluss mehrer Studien) bewiesen wurde.

Die europäische Kommision hat noch keine allgemeien Empfehlung ausgesprochen, da die am Markt befindliche Präparate, stark schwankende Dosierungen sowie Qualitätsmerkmale haben. 

Omega 3

Omega 3 ist eine ungesättigte Fettsäure, die allgemine Entzündungsprozesse hemmt. Da die Gefäßverklakungne in Gefäßwänden eine Entzündngsreaktion auf die Fetteinlagerungen ist, hilft ein guter Omega-3 Spiegel, Atherosklerose entrgegenzuwirken.

In fettreichen FIschen wie Lachs ist Omega 3 enthalten, außerdem in Nüssen und grünen Gemüsen. Wenn die Essgewohnheiten mit 2-3/Woche frischem Fisch nicht emtsprechen, macht es Sinn zusätzlich Omega 3 zu suplementieren.

Omega-3-Fettsäuren haben eine schützende Auswirkung auf Gefäße und Nerven. ALA hilft, den LDL-Cholesterin-Spiegel  und das LDL- Cholesterin zu regulieren und die Blutfettwerte im Gleichgewicht zu halten. Ein ausgewogenes Verhältnis von Omega-6- zu Omega-3-Fettsäuren stärkt außerdem das Immunsystem.

Bergamot

Bergamot ist eine seltene Zitrusfrucht aus dem meditarren Raum wie Italien und Griechenland und gehört zu der Art der Orangen.

Bergamot enthält viele pflanzliche Ballststoffe und Nährstoffe, auch Polyphenole genannt, welche viele gesunde Wirkungne auf unserem Körper haben. Abgesehen von einer möglichen positiven Regulierung des Fettstoffwechsel, senkt es den Langzeitzucker (ein Risikofaktor für die Entwicklung von Diabetes) und wirkt Entzündungshemmend. 

Somit hat es den besten Effekt bei Patienten mit zusätzlichen Stoffwechselerkranknungen wie Diabetes oder fettiger Leber. Jedoch ist der wissenschaftliche Beweis mit nur drei Qualitätsstudien nicht so gut wie bei Rotschimmelreis.

Medikamente um erhöhte Cholesterinwerte zu senken

Bei Patienten die bereits Schlaganfälle oder Herzinfarkte erlitten haben, kann man mit dem Beginn eines Medikaments zur Cholesterinsenkung bis zu drei Monaten warten. Meistens wird nach einem Schlaganfall direkt mit einem Cholesterinsenker begonnen, da durch Lähmungen und andere neurologischen Einschränkungen die Verbesserung des Lebensstils oft eingeschränkt ist. Außerdem ist es eher eine Ausnahme das ein Hoch-Risiko Patient nach einem Schlaganfall nur durch nicht-medikamentöse Maßnahmen, die sehr strengen Cholesterin vorgaben erreicht.

Medikamente sich jedoch kein Freilos! Es soll weiterhin eine Umstellung des Lebensstils beibehalten werden, da eine medikamentöse Therapie auf keinen Fall eine nicht-medikamentöse Therapie ersetzen kann. 

Statine

Zur Standardtherapie gehört die Behandlung mit den Statinen, die in hoch- und niedrigpotente eingeteilt werden. Hier folgt eine Liste mit der Wirkungsstärke und maximalen Tages Dosis.

niedrigpotente bzw. „leichte“ Statine:

  • Simvastatin (10/20/40/80mg)
  • Pravastatin (10/20/40mg)

hochpotente bzw. „starke“ Statine:

  • Atorvastatin (10/20/40/80mg)
  • Rosuvastatin (sogar Wirkungsvoller als Atorvastatin, 5/20/10/40mg)

Sie zeigen ihre Wirkung durch die Hemmung eines Enzyms namens HMG-CoA-Reductase, die für die körpereigene Bildung von Cholesterin benötigt wird. Weil dadurch die Menge an LDL-Cholesterin in der Leber abnimmt, kompensiert das der Körper, indem die Körperzellen es aus dem Blut aufnehmen. Außerdem stabilisieren Statine Verkalkungen (Plaques) und verhindern ein Aufbrechen dieses Kalkformationen, sodass kein Hirninfarkt entstehen kann.

Ezetimib

Ezetimib hemmt die Cholesterinresorption im Darm, indem es einen speziellen Cholesterin-Transporter (NPC1L1) hemmt. Des Weiteren wird Ezetimib im Dünndarm zu einem Stoff namens Glucuronid umgewandelt, welches die Resorption von Cholesterin noch stärker hemmen kann.

Diese Medikament kann als Monotherapie aber auch in Kombination mit unterschiedlichen Statinen verabreicht werden. Ergebnisse einer Studie haben jedoch gezeigt, dass eine Kombinationstherapie mit einem hochpotenten Statin und Ezetimib eine LDL-C Reduktion von 65% erreicht, während eine Monotherapie mit nur Ezetimib maximal zu einer 20% Reduktion führen kann. 

Es gibt folgende Kombinationspräparate eines Statins mit Ezetimib:

  • Atorvastatin plus Ezetimib, auch „Atozet“ genannt
  • Rosuvastatin plus Ezetimib, auch „Ezerosu“ genannt
  • Simvastatin plus Ezetimib, auch „Inegy“ genannt

Bempedoinsäure

Bempedoinsäure hemmt das Enzym ACL (ATP-Citrat-Lyase), welches nötig für den wichtigsten Schritt in der Leber Cholesterinsynthese benötigt wird. Jedoch muss Bempedoinsäure zuerst in der Leber in ihre aktive Form umgewandelt werden und wird daher auch als „Prodrug“ (inaktives Arzneistoff) bezeichnet. 

Verschrieben wird sie bei hoch-Risiko Patienten, welche die Cholesterinzielwerte nach mindestens 3 monatiger Therapie mit Atorvastatin / Rosuvastatin + Ezetimib nicht erreichen und bei Statin-Unverträglichkeit.

PCSK9 Inhibitoren

Es hat sich gezeigt, dass Menschen mit eine angeborenen Mangel an PCSK9, viel weniger an kardiovaskulären Ereignissen (Schlaganfall, Herzinfarkt) leiden. Dieser Effekt wird auch therapeutisch eingesetzt.

Normalerweise bindet PCSK9 an den LDL Rezeptor und führ zu deren Abbau. Dadurch wird weniger LDL-Cholesterin in die Leber aufgenommen und die Konzentration im Blut steigt drastisch an. Doch durch die Inhibition (Hemmung) von PCSK9 bleiben die LDL-Rezeptoren erhalten und es kommt zum Konzentrationsabfall von LDL-C im Blut. 

PCSK9 Hemmer sind relativ neu am Markt und können nur von Spezialisten (Stoffwechsel Internisten oder Schlaganfall Neurologen) verschrieben werden, wenn eine Kombination aus Statin plus Ezetimib nicht den gewünschten LDL Zielwert erreicht hat oder Nebenwirkungen aufgetreten sind. Diese speziellen Cholesterinsenker werden über eine Spritze subkutan (ins Unterhautfettgewebe) monatlich oder alle drei Monate verabreicht.

Hier eine Liste der PCSK9 Inhibitoren mit Dosis und Intervall der Verbreichung:

  • Evolocumab (Repatha®): 140 mg alle zwei Wochen oder 420 mg einmal monatlich
  • Alirocumab (Praluent®): 75 mg alle zwei Wochen. Patienten oder bei starker LDL Senkung150 mg alle zwei Wochen oder 300 mg alle vier Wochen (monatlich)
  • Inclisiran (Leqvio®): 284 mg mit 3 Monaten Pause für die Zweitgabe, danach alle 6 Monate

Effekt von Statinen auf das Schlaganfallrisiko

Statine haben einerseits einen cholesterinsenkenden Effekt und andererseits führen sie zur Plaquestabilisierung. Das heißt, sie stabilisieren vorhandene arteriosklerotische Plaques (Wandverdickungen) und vermindern dadurch die Ablösung und dadurch eine komplette Blockade von Blutgefäßen.

Studien haben gezeigt, dass eine LDL Cholesterin Reduktion von ca. 40 mg/dl, das Risiko von kardiovaskulären Erkrankungen wie Schlaganfall und Herzinfarkt um 24% vermindert hat. Es wurde auch bewiesen, dass Statine einen erneuerten Schlaganfall vorbeugen können. 

Effekt von Statinen auf das Schlaganfallrisiko mit Studien belegt.

Nebenwirkungen

Wie alle anderen Medikamente, haben auch Cholesterinsenker Nebenwirkungen.

Hier eine Liste der sehr seltenen Nebenwirkungen von Statinen mit Häufigkeitsangabe:

  • Muskelzerfall (Rhabdomyolyse, 1–3/100.000 Patientenjahre) 
  • unspezifische Muskelschmerzen (7%, wobei Gleichhäufig in Studien wie bei Placebo Therapie)
  • Erhöhung der Leberwerte im Blut (2%, Transaminaseerhöhung) 

Wie stark senken Statine den LDL Spiegel

Hochpotente  Statine wie Atorvastatin und Rosuvastatin können die LDL-C Werte im Blut auf bis zu 50% des Ausgangswert reduzieren. Niedrigpotente Statine wie zum Beispiel Simvastatin und Pravastatin, führen zu einer LDL-C Senkung um 30-50%.

Für andere Medikamente und Lebensstilveränderungen verweise ich auf nachfolgende Infografik.

Effekt von Statinen und Lebensstilmodifikationen auf den LDL Spiegel.

Zielwerte LDL Cholesterin nach Schlaganfall

Nach den ESC-Guidlines 2021 strebt man bei Patienten mit einem Schlaganfall oder einen Hinweis auf eine manifeste Atherosklerose (Gefäßsverkalkung) ohne weitere Risikofaktoren (wie z.B. Diabetes oder Bluthochdruck) einen LDL Wert von unter 70 mg/dl an.

Handelt es sich jedoch um Hochrisikopatienten mit Hirninfarkt und zusätzlich kardiovaskuläre Erkrankungen oder zusätzliche Risikofaktoren, wird ein Wert unter 55 mg/dl empfohlen. Bei Patienten mit Zweitereignissen innerhalb von 2 Jahren, egal ob Schlaganfall oder Herzinfarkten, soll der LDL Wert unter 40 mg/dl liegen. 

Ziel LDL Cholesterinwerte vor und nach Schlaganfall.

Ernährung und Cholesterin

Immer grundlegend für die Behandlung ist eine gesunde Ernährung, denn überschüssige Kohlenhydrate erhöhen den Blutfettspiegel. Daher wird eine Ernährung mit viel frischem Obst und Gemüse, Salaten, Hülsenfrüchten, Fisch, pflanzlichen Ölen mit einem hohen Anteil an ungesättigten Fettsäuren und Vollkornprodukten empfohlen.

Auf Gebäck, Snacks, Fertiggerichten und zuckerhaltigen Getränken soll verzichtet werden. Auch von Lebensmitteln mit einem hohen Anteil an gesättigten Fettsäuren wird abgeraten. Zu diesen zählen beispielsweise Butter, Käse, Sahne, Fleisch und Wurst. 

Genetik und Cholesterin

Ein hoher Cholesterinspiegel wird nicht nur erworben, sondern kann auch vererbt werden. Dabei spricht man von einer „familiären Hypercholesterinämie“.

Durch einen Defekt oder Mangel des LDL-Rezeptors kann kein LDL-Cholesterin mehr in die Zelle zum Abbau transportiert werden. Stattdessen steigt seine Konzentration im Blut sehr stark an. Patienten erreichen Werte von 190 mg/dl und haben daher ein 20-fach erhöhtes Arterioskleroserisiko was zur Arterienverkalkung führt. Falls Schlaganfälle und Herzinfarkte in der Familie vorkamen, sollte man zum Arzt, um die Cholesterinwerte frühzeitig zu überprüfen und bei Risikofaktoren eine Therapie einzuleiten.

Eine Heilung der Krankheit ist nicht möglich, jedoch wird durch die medikamentöse Therapie eine normaler Lebenserwartung ermöglicht. Auch trotz genetischer Vorbelastung ist ein gesunder Lebensstil mit mehr körperlicher Bewegung, gesunde Ernährung und Verzicht auf das Rauchen angestrebt werden. 

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