Zusammenhänge und Behandlung bei persistierendem Foramen Ovale und Schlaganfall
Der Zusammenhang zwischen persistierendem Foramen Ovale und Schlaganfall ist schwierig zu verstehen. Dennoch ist es wichtig alle Fakten zu persistierendem Foramen ovale und ischämischen Schlaganfall zu kennen, um gut zwischen Blutverdünnung oder Verschluss zu entscheiden.
Inhalt
Was bedeutet die Abkürzung PFO?
„PFO“ steht für persistierendes Foramen Ovale und ist ein Kurzschluss zwischen rechten und linken Vorhof des Herzen.
Was ist ein persistierendes Foramen Ovale?
Ein PFO ist ein kleines Loch im Vorhof des Herzen. Es stellt einen Kurzschluss zwischen rechten Vorhof (venöses Gefäßsystem) und linken Vorhof (arterielles Gefäßsystem) dar. Als Embryo im Mutterbauch dient dieser Kurzschluss zur Sauerstoffversorgung des Babys, weil der Lungenkreislauf noch nicht ausgebildet ist. Gegen Ende der Schwangerschaft verschließt sich das Loch immer mehr als Vorbereitung für die ersten selbständigen Atemzüge. Bei sehr vielen Menschen kommt es zu keinem kompletten Verschluss, was bei geringer Größe keine Einschränkung im Leben hat.
Häufigkeit
Autopsie– und Ultraschallstudien zeigen, dass circa ein Viertel (25%) der gesunden Bevölkerung ein offenes Foramen ovale aufweisen. Bei einem Schlaganfall ohne feststellbare Ursache (kryptogener Schlaganfall) wurde bei 40 Prozent der unter 55 Jährigen Patienten (juveniler Schalganfall) und bei 30% der älteren Patienten (über 55 Jahre) ein persistierendes Foramen Ovale festgestellt.
Diagnose
Die beste Möglichkeit ein PFO zu diagnostizieren ist mittels eines transösophagealen Ultraschall des Herzens (Magenspiegelung mit Ultraschall). Dabei wird mit einem flexiblen Schlauch mit vorne angebrachten Ultraschallgerät über die Speiseröhre das Herz untersucht, weil die Speiseröhre direkt an der Hinterwand des Herzens anliegt. Im Ultraschall wird dann das Loch in der Vorhofwand festgestellt und ausgemessen. Zusätzlich kann man Kontrastmittel spritzen um den Ausmaß des Druckausgleichs zwischen dem arteriellen und venösen Gefäßsystem (Links-Rechts Shunt) darzustellen (Bubbles).
Indirekt kann man bei Schlaganfällen um den Verdacht eines persistierenden Foramen Ovale zu erhärten ein Blut-Luft Gemisch in die Vene Spritzen und im transkraniellen Ultraschall (Ultraschall der Gehirnarterien über den Schädelknochen) die Luftsignale messen. Somit kann ein Kurzschluss zwischen Linken und Rechten Vorhof bis zum Gehirn als Schlaganfall Ursache (paradoxe Emboliequelle) nachgewiesen werden.
Einteilung des persistierendem Foramen ovale (Klassifikation)
Die Einteilung eines persistierenden Foramen Ovale beruht hinsichtlich Schlaganfall Ursache hauptsächlich wieviel Kontrastmittel (Bubbles) während der transösophagealen Echokardiografie vom rechten in den linken Vorhof übertritt. Zusätzlich erfolgt eine rein strukturelle Einteilung nach Größe.
Wie verursacht ein persistierendes Foramen Ovale einen Schlaganfall?
Wenn ein Gerinnsel aus dem venösen Gefäßsystem (z.B. bei einer Venenthrombose) in den rechten Vorhof gelangt, würde es normalerweise in die Lungenstrombahn weiter schwimmen und dort eine Lungenembolie verursachen. Bei einem persistierenden Foramen Ovale kann das Gerinnsel die Lungenbahn überspringen und somit direkt in den linken Vorhof (arterielles Gefäßsystem) über den Aortenbogen in das Gehirn gelangen und dort einen Hirninfarkt auslösen.
Wenn keine andere Schlaganfallursache gefunden werden (kryptogener Schlaganfall), was insbesondere bei jüngere Patienten vorkommt, wird oft das persistierenden Foramen Ovale als Schlaganfall verdächtigt. Wenn zusätzlich noch eine Beinvenenthrombose besteht, erscheint die Diagnose umso plausibler.
Als Kryptogener Schlaganfall muss man folgende Kriterien erfüllen:
- Nachweis des Schlaganfalls mittels CT oder MRT und Ausschluss lakunärer Infarkte (mikroangiopathischer Schlaganfall)
- Ausschluss einer ausgeprägten Gefäßverkalkung (makroangiopathischer Schlaganfall, Engstellen über 50%)
- Ausschluss von anderen Herz bezogenen Schlaganfall Ursachen (z.B. Vorhofflimmern)
- Ausschluss anderer Schlaganfallmechanismen (z.B. Gefäßentzündung, Dissektion, Drogenmissbrauch).
Zusammenhang zwischen persistierendes Foramen Ovale und Septumaneurysma
Ein Septumaneurysma ist eine Ausbuchtung der Vorhofwand und kommt häufig zusätzlich mit einem persistierenden Foramen Ovale vor. Es ist definiert als eine über 10mm große Auslenkung von der Vorhofwand und ist für Rechts/Links Embolien (mögliche paradoxe Embolien mit RoPE Score über 6 Punkte) mit einem erhöhten Schlaganfall Risiko assoziiert. Wen ein Septumaneurysma ohne PFO vorhanden ist, besteht kein erhöhtes Schlaganfall Risiko.
Verschluss und Occluder
Ein Occluder dient zum Verschluss des Loches in der Vorhofwand (persistierendes Foramen Ovale). Dieser Eingriff findet bei einem Herzkatheter statt. Dabei wird über die Leiste ein Katheter bis in das Herz (Vorhof) vorgeschoben. Im vorderen Teil des Katheters befindet sich ein Verschlusssystem in Form eines noch gefalteten Schirmes. An der Vorhofwand angekommen, wird das Verschlussschirmchen (Occluder) platziert, der sich durch Vorschieben im Bereich der Vorhofscheidewand entfaltet. Während des Eingriffs wird eine transösophageale Echokardiographie (Magenspiegelung mit Herzultraschall) durchgeführt.
Verschluss oder Occluder
„Disc-Okkluder“ (namens „Armplatzer“ nach dem Erfinder) erwiesen sich als überlegen in Sicherheit und Effektivität gegenüber nicht zirkulär scheibenförmigen Okkludern.
Nebenwirkungen und Risiken bei einem PFO Occluder?
Vorhofflimmern, Perikardtamponaden (Einblutung in die Herzhaut) sowie Lungenembolien sind beschriebene Komplikationen im Rahmen und nach Implantation eines Okkluders. Die Ereignisse sind aber so selten, dass sie den Empfehlungsgrad für die Implantation nicht beeinflussen sollten.
Muss ich Medikamente nach einem persistierenden Foramen ovale Verschluss einnehmen?
Nach einem PFO-Verschluss wird eine doppelte Plättchenhemmung mit 100 mg Aspirin plus 75 mg Clopidogrel für 1–3 Monate empfohlen, gefolgt von einer 12–24-monatigen Monotherapie (Aspirin 100 mg oder Clopidogrel 75 mg). Bei Patienten mit zusätzlicher Gefäßverkalkung (Arteriosklerose) soll eine Dauertherapie mit Thrombozytenfunktionshemmern eingenommen werden.
RoPe Score zum Abschätzen des Schlaganfallrisikos
„RoPe“ bedeute Risk of Paradoxical Embolism (Risiko einer paradoxen Embolie) und ist ein Bewertungssystem um zu entscheiden, ob ein persistierendes Foramen Ovale Verschluss sinnvoll ist. Umso höher die Punktezahl, umso wahrscheinlicher ist, dass das persistierendes Foramen Ovale die Ursache für einen Schlaganfall ist, wobei 10 Punkte die Höchstzahl ist.
Therapie bei einem persistierendes Foramen Ovale und Schlaganfall
Bei über 60 Jährige Patienten, Patienten mit einem niedrige RoPE Score oder kleinen PFO kann eine Therapie mit einer „schwache Blutverdünnung“ (Thrombozytenaggregationshemmung mit Aspirin 100 mg) erfolgen. Dementsprechend erfolgt beim ersten Ereignis eine Thrombozytenaggregationshemmung . Eine starke Blutverdünnung mit oraler Antikoagulation hat in großen Studien keinen eindeutigen Vorteil gezeigt. Bei einem Zweitereignis sollen andere Schlaganfall Ursachen nochmal in Betracht gezogen werden. Wenn weiterhin das persistierenden Foramen Ovale die einzige Schlaganfall Ursache ist, kann eine orale Antikoagulation für 2 Jahre erwogen werden (Ziel INR 2-3). Bei einem hohen RoPE Score (>6) n kann auch ein Verschluss mittel Vorhofschirmchen erfolgen.
Für unter 60 jährige Patienten mit einem mittelgroßen bis großen Rechts-Links-Shunt ist ein persistierendes Foramen Ovale Verschluss empfohlen.
Was ist besser, PFO Verschluss oder Thrombozytenaggregationshemmung?
Wie bei jeder Therapie Entscheidung sind die individuellen Patientenfaktoren und Wünsche zu berücksichtigen. Nimmt man die Ergebnisse der sechs größten Studien in Betracht, ergibt sich für Patienten unter 60 Jahre und mit einem mittelgroßen bis großen Rechts-Links-Shunt einen deutlichen Vorteil zugunsten des persistierendes Foramen Ovale Verschluss (relative 75%ige Reduktion des auftreten eines Schlaganfalles). Ob Patienten älter als 60 Jahre oder mit einem kleineren Shunt von dem PFO Verschluss profitieren, ist bisher nicht ausreichend untersucht. Man muss 47 Patienten mit einem Verschluss behandeln um einen Schlaganfall in einem Zeitraum von circa 4 Jahren zu verhindern (number needed to treat).
Antikoagulation bei einem persistierendes Foramen Ovale
Eine starke Blutverdünnung mit oraler Antikoagulation hat in großen Studien gegenüber Thrombozytenaggregationshemmung keinen eindeutigen Vorteil gezeigt. Selbst die Analyse von speziellen Untergruppen (Septumaneurysma, hoher RoPE Score, patientenalter, großer Shunt) haben keinen eindeutigen Vorteil gezeigt.
Wann lohnt sich ein PFO Verschluss?
Insbesondere Patienten mit einem kryptogenen Schlaganfall unter 60 Jahre mit einem mittelgroßen bis großen Rechts-Links-Shunt profitieren von einem persistierendes Foramen Ovale Verschluss.
PFO Occluder und MRT tauglichkeit
Die neueren Verschlusssysteme sind immer MR tauglich und machen außer Bildqualitätseinbuße direkt beim Herzen (Artefakte) keine Probleme. Trotzdem sollte man immer einen Ausweis ausgehändigt zur Untersuchung mitnehmen, damit man den untersuchenden Radiologen darüber informieren kann.