Schlaganfall und das Lyse Zeitfenster: Lysetherapie einfach erklärt

Beim Schlaganfall ist die Lyse und der Beginn dieser Behandlung innerhalb des Zeitfensters kritisch, um Leben zu retten und neurologische Langzeitfolgen zu verhindern. Diese Therapie kann jedoch nur beim Hirninfarkt angewendet werden, um Gerinnsel aufzulösen.

Was ist eine Thrombolyse?

Unter Thrombolyse wird die medikamentöse Auflösung eines Blutgerinnsels verstanden. Hierzu verwendet man in die Vene verabreichte „Gerinnsel auflösende“ Medikamente (Fibrinolytika), wie Alteplase oder Tenecteplase, die zur Auflösung des Schlaganfall verursachenden Blutgerinnsels (Thrombus) führen sollen.  

Unterschieden werden kann dabei zwischen einer systemischen Variante, bei der das Medikament intravenös verabreicht wird, und einer lokalen, sogenannten Katheterlyse, bei der ein Katheter über die Arterien direkt zum Gerinnsel vorgeschoben wird und vor Ort die Lyse verabreicht wird. 

Ziel der Lyse und Thrombektomie bei Schlaganfall.
© Thrombektomie Bild Medtronic

Warum wirkt Lyse bei ischämischen Schlaganfall?

Schlaganfallpatienten können von der Lyse profitieren, wenn ein Blutgerinnsel die Ursache eines Schlaganfalls ist. Dies ist immer bei einem Hirninfarkt der Fall.

Durch Blutgerinnung entsteht ein sogenannter Thrombus, der zum Verschluss einer Arterie des Gehirns führt. Jede Arterie ist dabei für die Versorgung eines gewissen Gehirnareals zuständig. Wird die Arterie nun durch solch einen Thrombus verstopft, kommt es zu unzureichender Durchblutung und damit zur Unterversorgung des betroffenen Gehirnareals, das man dann Infarktareal nennt.

Nach und nach sterben durch diese Unterversorgung im Infarktareal Nervenzellen ab, woraufhin sich neurologische Symptome wie z.B. Sprachstörungen entwickeln. Dies kann man durch eine mechanische Thrombektomie (Bergung des Gerinnsels über einen Katheter) oder durch eine Infusion als Thrombolyse entgegenwirken.

Der Gefäß-Verschluss soll deswegen so schnell wie möglich innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn aufgelöst werden, um das Infarktareal so klein wie möglich zu halten. Interveniert man also rechtzeitig, kann unterversorgtes Hirngewebe gerettet und so vor dem Absterben bewahrt werden.  

Bei gewissen Patienten mit Hirninfarkt lässt sich das Zeitfenster auch erweitern. Zum Beispiel bei Hirninfarkten nach dem Erwachen aus dem Schlaf („Wake Up Strokes“) oder kritische Verschlüsse der Arteria Basilaris am Hirnstamm (Basilaris Thrombosen).  

Wie schnell wirkt Lyse-Therapie?

Grundsätzlich kann die Lysetherapie in wenigen Minuten wirken und schnell zu klinischen Verbesserungen führen. Die wichtigsten Faktoren sind ein schnelles Eingreifen und die Größe des Gefäß-verschließenden Gerinnsels.

Der wichtigste Satz in der Schlaganfalltherapie laut Leitlinien „Time is Brain“. Gemeint ist damit: Je schneller Patienten mit ischämischem Schlaganfall behandelt werden, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass keine Behinderungen oder neurologischen Symptome bleiben. 

Hinzu kommt, dass umso größer ein Blutgerinnsel, das das Hirngefäßverstopft, ist, umso schlechter und langsamer wirkt die Thrombolyse. Der Erfolg der sogenannten Thrombolyse ist also direkt abhängig von der Größe des Thrombus.

Essenziell ist aus oben genannten Gründen auch die Gefäßdarstellung mittels einer Angiografie, um die betroffene Hirnarterie möglichst genau identifizieren und ihre Verstopfung mit einer zusätzlichen Thrombektomie aufzulösen.

Bildgebung und Scores

Entscheidend ist die Unterscheidung zwischen Hirninfarkt und Hirnblutung (hämorrhagischer Schlaganfall), bei der es nicht zur Sauerstoffunterversorgung des Gehirns, sondern zur Einblutung ins Gehirn kommt. Zwar lässt sich im CT bei einem Hirninfarkt meist noch keine Demarkierung, also Unterscheidung absterbendes von gesundem Hirngewebe, feststellen, dennoch liefert es die Indikationsstellung zur intravenösen Thrombolyse. 

Obwohl ein MRT (Kernspintomographie) ein genaueres Bild der Durchblutung des Gehirns liefert, ist die Computertomographie die schnellste Methode zur bildgebenden Diagnostik des Hirninfarkts.

Doch nicht nur die Bildgebung spielt für die Einordnung von Schlaganfallpatienten und deren therapeutische Zuteilung eine Rolle. Gerade wegen der Einblutungsgefahr bei der Thrombolyse, muss man die Größe des möglichen Infarktareals abschätzen. Somit gilt, dass Patienten mit einer schweren neurologischen Ausfallsymptomatik (laut der Untersuchungskala NIHSS über 21 Punkte), keine intravenöse Lysetherapie erhalten, da das Infarktreal zu groß ist und leicht einbluten könnte.

Der sogenannte ASPECT Score lässt außerdem sich nach erfolgtem CT Scan anwenden und dient mittels 10 Punkte System dazu, die Größe des Gehirninfarkts einzuordnen und eine adäquate Therapie einzuleiten. 

Lyse Zeitfenster: warum nur 4,5 Stunden?

Durch mehrere, international durchgeführte Studien, fand man heraus, dass das Lyse Zeitfenster bei 4,5 bis 6 h angesiedelt werden sollte.  Dort liegt das beste Risiko-Nutzen Verhältnis.

So konnte bewiesen werden, dass umso früher die Lyse Therapie eingeleitet wurde, umso mehr Patienten konnten einen neurologisch beschwerdefreien Zustand zurückgewinnen. Bei zu langer Wartezeit seit dem Zeitpunkt des Schlaganfalls, war die Einblutungsgefahr nach Lyse zu groß.

mögliche Komplikationen und Hirnblutung

Die wichtigste Komplikation der endovaskulären Lyse stellt die nachfolgende Hirnblutung dar, zu der es in bis zu 15 % der Fällen kommt.

Auch bei der intraarteriellen Katheterlyse besteht die Gefahr, das betroffene Gefäß zu verletzen und somit z.B. einen hämorrhagischen Schlaganfall, also eine Hirnblutung, auszulösen. 

In seltenen Fällen kann es bei der Verabreichung des Medikaments zu einer schweren Schleimhautschwellung des Gesichts und der Atemwege führen, die eine Atemnot bis zur Intubation (Beatmungspflichtigkeit) nötig macht.

Lysetherapie und Thrombektomie kombinieren

Neben der Lysetherapie können sich Neurologen in der Schlaganfalltherapie auch für eine relativ neue Therapieoption, die Thrombektomie entscheiden. Diese Behandlung ist nach Auftreten der Symptome bis zu 24 Stunden möglich. Bei der mechanischen Thrombektomie kommt es zur Auflösung von Blutgerinnseln mittels Heparingabe und Ansaugen der Gefäßverstopfung durch einen Katheter direkt vor Ort. 

Indikation und Zeitfenster für Lyse und Thrombektomie bei Schlaganfall.
vereinfachte Indikation für Lyse und Thrombektomie bei Schlaganfall

Während bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall also ein Zeitfenster von 4,5 Stunden für die Gefäßwiedereröffnung (Rekanalisation) mittels Lyse gilt, können einige Betroffene unter bestimmten Umständen auch von einer mechanischen (endovaskulären) Therapie über dieses Zeitfenster hinaus profitieren. Studien konnten selbiges nun für ein Zeitfenster von 6 bis 24 Stunden zeigen.  

Mit dieser Entdeckung stellt die Kombination dieser beiden Therapiemöglichkeiten dar. Vorteil dabei ist, dass sich durch vorgehende Lyse und anschließende Thrombektomie mit lokaler Lyse der Zeitverlust bis zur Reperfusion minimieren lässt und somit mit höherer Wahrscheinlichkeit eine posttherapeutische Beschwerdefreiheit erzielen lässt. Verschiedene Studien haben bereits bewiesen, dass Patienten davon deutlich profitieren und diese Kombination hat somit Einzug in die Leitlinien gefunden.

Lyse und andere Medikamente

Nach einer Lysetherapie ist immer eine Blutverdünnung erforderlich. So setzt man 24 h nach erfolgter Therapie die Sekundärprävention mit T-Ass bei einem durch Gefäßerkrankungen ausgelösten Schlaganfall an. Bei einem kardioembolisch bedingten Schlaganfall kommt die Gerinnungshemmung (Antikoagulation) mittels Heparin zum Einsatz.   

Erfolg und Prognose bei Lysetherapie

Erfolg und Prognose bei der Lysetherapie eines ischämischen Schlaganfalls sind individuell abhängig vom Zeitfenster bis zum Therapiebeginn, von der übrigen Versorgung des Gehirngewebes durch andere Arterien (Kollaterale), und auch von der Größe und dem Muster des Gehirnareals, das vom Versorgungsdefizit betroffen ist. 

Außerdem kann man in Kombination mit der Thrombektomie schneller und besser die Durchblutung wiederherstellen.

Hier sind die wichtigsten Erfolgsfaktoren bei der Lystherapie zusammengefasst:

  • Größe des Gefäßverschlusses
  • Behandlung innerhalb des Lysezeitfenster
  • Kombination mit einer Thrombektomie
  • Querversorgung des bedrohten Infarktareals durch Umgehungskreisläufe (Kollaterale)
  • stabiler Blutdruck (weder zu hoch, noch zu niedrig)

Auch die Verbreitung von Schlaganfalleinheiten (Stroke Unit) haben dazu beigetragen die Prognose deutlich zu verbessern. Denn speziell ausgebildete Ärzte/innen und Pflegepersonal sorgen für ein rasches Eingreifen und einer optimalen Behandlung nach Schlaganfall. 

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