Kardioembolischer Schlaganfall: Ursache und Therapie einfach erklärt!

Ein kardioembolischer Schlaganfall ist ein Hirninfarkt (ischämischer Schlaganfall) der durch eine Gerinnselstreuung vom Herzen entstanden ist. Die häufigste Ursache für kardioembolische Schlaganfälle ist die Herzrhythmusstörung Vorhofflimmern.

Was ist ein kardioembolischer Schlaganfall?

Der ischämische Schlaganfall macht 87% aller Schlaganfälle aus und wird durch eine Mikroangiopathie (lakunärer Schlaganfall), Makroangiopathie oder kardiale Embolie verursacht. Von einem kardioembolischen Schlaganfall spricht man, wenn sich ein Thrombus (Blutpfropf) im Herzen oder Hauptschlagader (Aortenbogen) bildet und durch den Blutstrom zu den Gefäßen im Gehirn kommt und diese verstopft (embolisiert).

Kardioembolische Schlaganfälle machen ein Drittel aller ischämischen Schlaganfälle aus und gehen mit einer erhöhten Sterblichkeit, mit erhöhtem Risiko an einem erneuten Schlaganfall zu erleiden und mit erhöhtem Risiko für eine schwere Behinderung einher. 

Ursachen und Risikofaktoren

Vorhofflimmern

Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste Herzrhythmusstörung, welches das Schlaganfallrisiko um das drei bis fünf Fache erhöht. 

Beim VHF kommt es zu unkoordinierten Kontraktionen des Vorhofs, welche zu einer Blutstase (Blutstillstand) führen. Dies begünstigt die Bildung von Thromben, die gehäuft im linken Herzohr vorkommen. Des Weiteren spielen auch Faktoren Vergrößerung des Vorhofs (atriale Dilatation) und schlechte Pumpfunktion (Ejektionsfraktion)des Herzens eine große Rolle. 

Diese Thromben können mit der Zeit in den Blutkreislauf gespült werden und die Gehirngefäße verstopfen. 

Persistierendes Foramen Ovale (PFO)

Das Foramen Ovale ist eine Verbindung zwischen dem rechten und linken Vorhof des Herzens, welche im fetalen Blutkreislauf als Embryo zur Umgehung der Lunge sehr wichtig ist. Nach der Geburt kommt es jedoch durch eine Veränderung der Druckverhältnisse zum Verschluss des Foramen Ovale und zur Entfaltung der Lunge. Falls es zu keinem Verschluss innerhalb des ersten Lebensjahrs kommt, spricht man von einem persistierenden Foramen ovale (PFO). 

PFO als Ursache beim kardioembolischen Schlaganfall.

PFO zählt auch zu den Ursachen eines Schlaganfalls, da Thromben aus dem rechten in den linken Vorhof gelangen und somit die Gefäße im Gehirn erreichen können. In diesem Fall spricht man von einer „paradoxen Embolie“, weil ein venöses Gerinnsel direkt in die arterielle Blutgefäße gelangen kann. Ohne dem PFO als Kurzschluss würde nämlich ein venöses Gerinnsel eine Pulmonalembolie in der Lunge verursachen.

Herzklappenentzündung (Endokarditis)

Falls Bakterien durch einen Infekt in den Körper gelangen und sich auf den Herzklappen ansiedeln, spricht man von einer Endokarditis (Herzklappenentzündung). Dies hat zur Folge, dass sich die Klappen nicht mehr gut schließen können. Dadurch wird der Blutfluss beeinträchtigt und es kommt zur Thrombusbildung, die zunächst an den Herzklappen hängenbleiben. Die wichtigste Therapie zur Verhinderung weiterer Hirninfarkte ist das richtige Antibiotikum und nicht eine starke Blutverdünnung!

Myxome

Myxome sind gutartige Herztumore, die zu 75% im linken Vorhof auftreten. Sie wachsen oft auf einem Stiel und können frei hin und her schwingen. Es kann dazu kommen, dass sich Teile des Myxoms mit der Zeit ablösen und mit dem Blutstrom an die Hirngefäße gelangen und diese verstopfen. Es kommt auch vor, dass sich Thromben auf der Oberfläche des Myxoms bilden, sich wiederum mit der Zeit ablösen und zum kardioembolischen Schlaganfall führen. Myxome sind äußerst selten als Schlaganfallursache.

Plaques Grad IV der Aorta

Wenn eine starke Gefäßverkalkung (Atherosklerose) die Hauptschlagader betrifft, können dort Plaques entstehen und beim Aufbrechen Gerinnsel „herznah“ in allen Stromgebieten des Gehirn hinein streuen.

Typische Symptome

Da kardioembolische Gerinnsel große Gefäße verstopfen (Carotis=Halsschlagader, M1 oder M2 Segment),  kommt es zu Infarkten in der Hirnrinde (kortikal). Zu den typischen Schlaganfallsymptome zählen kortikale neurologische Ausfälle wie Aphasie (Sprachstörung) und  Neglect (Aufmerksamkeitsstörung). Somit kann es zu Anterior, Media, Posterior Territorialinfarkte oder Kleinhirninfarkten kommen.

Hinzu kommt eine plötzlich einsetzende Halbseitensymptomatik (Hemiparese). Das heißt, auf einer Körperhälfte kommt es zu einer Lähmung, die entweder vollständig (Hemiplegie) oder unvollständig (Hemiparese) ausgeprägt sein kann. 

Ist eine Endokarditis die Ursache des Schlaganfalls, so kommt zusätzlich noch Fieber und Herzinsuffizienz als Symptom hinzu. 

Bei Vorhofflimmern kann man die Herzrhythmusstörung als „Herzstolpern“ oder „Herzrasen“ spüren oder Atemnot und Brustschmerzen (Angina Pectoris) verspüren.

Diagnose eines kardioembolischen Hirninfarkts

Für die zerebrale Bildgebung wird CT (Computertomographie) und MRT (Magnetresonanztomographie) verwendet. Die Diagnose des akuten Schlaganfalls erfolgt meist mit einem CT, da man damit schon sehr schnell die Frühinfarktzeichen erkennen und damit relativ frühzeitig die Diagnose stellen und mit der Therapie beginnen kann. 

Im Gegensatz dazu braucht ein MRT zwar länger, jedoch kann man damit genauere Informationen über das Schlaganfallmuster erfahren. Dabei sollten alle Verteilungsmuster detailliert analysiert werden. Dazu zählen alle Stromgebiete sowohl der rechten als auch der linken Seite. 

Unterschied und Vorteile von CT oder MRI bei Hirninfarkten.

Bei isolierten Verschlüssen soll man zunächst lokale Stenosen oder einen makroangiopathischen Schlaganfall ausschließen, bevor man einen kardioembolischen Schlaganfall diagnostiziert.  

Im Falle einer Endokarditis als kardiale Emboliequelle kommt es zu kleinen und großen Infarkten in allen Stromgebieten, die sehr leicht Einbluten können. 

Therapie

Die Diagnostik und Therapie stehen im engen Zusammenhang. Denn zunächst muss die Identifizierung der kardialen Ursache erfolgen, damit die optimalste Therapie zum Einsatz kommen kann.    

Lyse und Angiografie bei Gefäßverschlüssen

Primär kommt bei Gefäßverschlüssen die Thrombolyse in Frage, weil man dabei mit Hilfe einer starken Blutverdünnung die Gefäße wiederum öffnen kann. Die Lyse erfolgt innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn mit einer systemischen (intravenös) oder innerhalb von 6 Stunden mit einer lokalen (intraarteriell) Thombolyse. Je schneller die Lyse verabreicht wird, desto geringer wird das Risiko eines Defizits aufgrund einer Minderdurchblutung. Eine wichtige Voraussetzung hierbei ist, dass eine intrakranielle Blutung mittels CT / MRT ausgeschlossen wurde. 

Bei größeren Verschlüssen reicht jedoch eine alleinige Lyse nicht aus, weshalb hier die Thrombektomie zum Einsatz kommt. Hierbei schiebt man durch eine Arterie in der Leiste einen Katheter bis zum betroffenen Gefäß vor und entfernt somit den Embolus. Eine Angiographie kann mit oder ohne vorhergehende Lyse und innerhalb von 6 Stunden ab Symptombeginn durchgeführt werden.

Blutverdünnung

Die Verabreichung eines Blutverdünners zählt zur Sekundärprophylaxe. Das heißt, Patientinnen und Patienten, die ein erhöhtes Risiko haben, erneuert einen Thrombus zu bilden, beugen hiermit ein zweites Ereignis vor. Für die orale Antikoagulation kommt Heparin im therapeutischen Bereich zum Einsatz und reduziert das Hirninfarktrisiko um 70%. Dabei muss beachtet werden, dass mit der Therapie außerhalb des Lysezeitfensters gestartet wird und das Blutungsrisiko noch vertretbar ist. 

Ausnahmefall Endokarditis

Eine Ausnahme bildet die Therapie der Endokarditis, denn hierbei ist die effektivste Behandlungsmethode eine antibiotische Therapie. Dabei werden für zwei bis acht Wochen Antibiotika in die Venen verabreicht. Sehr bedeutend ist hierbei eine Abnahme der Blutkulturen, damit damn resistente Bakterien effektiv bekämpfen kann. 

Manchmal kann auch eine Behandlung der Zähne erforderlich sein, da diese meist eine Infektionsquelle darstellen. Auch weitere Infektionsquellen wie Katheter oder intravenöser Drogenabusus müssen beseitigt werden. 

Eventrecorder bei kardioembolischen ischämischen Schlaganfall Muster

Zur Detektion kardioembolischer Ursache eines akuten ischämischen Schlaganfalls kann ein Eventrecorder im linken Brustbereich implantiert werden. Dieses Gerät zeichnet kontinuierlich die Herzaktion und eventuelle Arrythmien auf. Im Falle eines Vorhofflimmers wird dies erkennt und das dazugehörige EKG automatisch gespeichert. Dadurch, dass keine zusätzlichen Kabel und Elektroden gebraucht werden, haben die Patienten keine Einschränkungen im Alltag. 

Die auf dem Gerät gespeicherten Informationen werden folglich durch Vorstellung beim Kardiologen ausgelesen und analysiert. 

Prognose

Je früher man mit der Therapie beginnt, desto geringer ist das Risiko an Gehirnschäden zu erleiden und desto besser sind die Heilungschancen. Jene Einschränkungen, die länger als 12 Monate anhalten, zählen zu den permanenten Behinderungen. 

Bei ca. 50% aller Patienten mit einer Halbseitensymptomatik und weniger schweren Symptomen zum wiedererlangen der ausgefallenen Funktionen. Dennoch kommt es bei einigen vor, dass der Gebrauch eines Armes oder eines Beines eingeschränkt bleibt. Ca. 20% aller Patienten sterben innerhalb von 28 Tagen, wobei der Anteil an älteren Personen stark erhöht ist.  Nur 10% aller Betroffene gewinnen ihre normale Körperfunktionen wieder zurück. 

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