Hirnstamminfarkt: Symptome, Therapie, Diagnostik und Prognose

Ein Hirnstamminfarkt ist ein kritischer ischämischer Schlaganfall, weil im Hirnstamm auf engstem Raum wichtige Bahnen verlaufen und alle Hirnnervenkerne vorhanden sind. Somit kann ein kleiner Schlaganfall im Hirnstamm, viele Langzeitfolgen wie Lähmung, Dysarthrie und Schluckstörungen verursachen.

Was ist ein Hirnstamminfarkt?

Der Hirnstamminfarkt ist ein Schlaganfall bei der sich ein Gefäß verschließt und durch die Sauerstoffunterversorgung Hirnnervenzellen absterben. Schlaganfälle, die den Hirnstamm betreffen, machen dabei 10 Prozent aller ischämischen Schlaganfälle aus. 

Eine mögliche Ursache ist der Verschluss der Basilarisarterie oder PICA Arterie (hintere untere Kleinhirn Arterie)  durch ein Blutgerinnsel, der zum Hirninfarkt führt oder der zeitgleiche Verschluss ganz kleiner Arterien (lakunärer Schlaganfall).

Die häufigsten Risikofaktoren für einen Hirnstamminfarkt sind dabei das Rauchen, Bluthochdruck und Diabetes mellitus.  

Anatomie und Funktion

Der Hirnstamm ist für mehrere, lebenswichtige Funktionen des menschlichen Körpers verantwortlich. So zählen die Kontrolle der Atmung, der Herzfrequenz, des Blutdrucks, des Bewusstseins und des Schlaf-Wachzyklus zu seinen Hauptaufgaben. Weiters steuert und koordiniert dieser die Bewegungen der Augen (Okulomotorik) sowie der Gesichts- und Zungenmuskulatur. 

Übersicht der Hirnstamm Anatomie und Funktion.
Kleinhirn Anatomie Bilder © Wikimedia

Anatomisch setzt sich der Hirnstamm (Truncus cerebri) aus dem Mittelhirn (Mesencephalon), der Brücke (Pons) und dem verlängerten Mark (Medulla oblongata) zusammen, die alle jeweils unterschiedliche Aufgaben im Zentralen Nervensystem erfüllen. 

Betrachtet man die Lage des Hirnstamms, wird klar, dass alle Nervenbahnen, die die Verbindung zwischen unserem Körper und unserem Gehirn gewährleisten, durch den Hirnstamm ziehen, was die enorme Bedeutung dessen für die volle und koordinierte Funktionsfähigkeit unseres Körpers verdeutlicht. Somit ziehen die große Bewegungsbahn (Pyramidenbahn) und die Empfindungsbahn durch den Hirnstamm.

Die Blutversorgung des Hirnstamms wird durch die hirnversorgenden Wirbelarterien (Vertebralarterien), die sich auf Höhe des Hirnstamms zur Basilararterie vereinigen, die auch das Kleinhirn mit Blut versorgen, gewährleistet.

Mesencephalon = Mittelhirn

Das Mittelhirn befindet sich im hinteren Bereich des Schädels, etwa auf der verlängerten Linie zwischen beiden Augen und dem Hinterkopf. 

Die Hauptaufgabe des Mittelhirns besteht in der Steuerung von Augenbewegungen und Koordination und Steuerung des Bewegungsausmaß durch wichtige Kerne für die sogenannten Basalganglien und das Kleinhirn (über die Substantia Nigra sowie den Nucleus ruber).

Pons = Brücke

Die Brücke liegt zwischen dem Mittelhirn und dem verlängerten Rückenmark in der hinteren Schädelgrube, etwa auf der zum Hinterkopf ziehende verlängerte Höhe der Nasenspitze. 

Aufgabe der Brücke ist die Umschaltung und Weiterleitung von Informationen vom Körper über das Rückenmark an das Groß- wie das Kleinhirn oder andersherum. 

Bei einem Hirnstamminfarkt kommt es häufig zur Schädigung der Brücke mit der Bewegungsbahn, welche sich als Halbseitenlähmung dann äußert.

Medulla oblongata = verlängertes Rückenmark

Dieser Abschnitt liegt an weitesten unten in der Schädelgrube und markiert den Übergang des Gehirns zum Rückenmark. 

Als wichtiges Zentrum des Nervensystems steuert die Medulla oblongata den Blutkreislauf, verschiedene Reflexe und ist bekannt als das Atmungs- sowie Brechzentrum. 

Für einen Infarkt im verlängerten Rückenmark sind Verschlüsse der Vertebralarterie typisch und äußert sich durch Schluckstörungen sowie der klinischen Befundkonstellation namens Wallenbergsyndrom.

Typische Symptome beim Schlaganfall des Hirnstamms

Betrachtet man die eben aufgeführten Funktionen des Hirnstamms, wird schnell klar, dass sich ein Funktionsausfall im Rahmen eines Hirnstamminfarkts mit schweren Symptome zeigen kann.

Übersicht der typischen Symptome bei Hirnstamminfarkt.

Zu den typischen Symptomen zählen:  

  • Augenbewegungsstörungen mit Doppelbildern oder Pupillenstörungen 
  • halbseitige Lähmungen und Gefühlsstörungen, vor allem im Gesicht (Fazialisparese)
  • verwaschene Sprache (Dysarthrie)
  • Schluckstörungen (Dysphagie)
  • Schwindel und Ataxie, wenn das Kleinhirnschenkel mit betroffen sind 
  • Bewusstseinsstörungen bis Koma
  • Atemstörungen bis Atemstillstand

Folgen bei Hirnstamminfarkt & Sonderfall Locked In Syndrom oder Wachkoma (apallisches Syndrom)

Ist der Hirnstamm betroffen, kann sich der Infarkt in komplexen Hirnstammsyndromen mit verschiedener Symptomausprägungen äußern. Zu den oben genannten Symptomen zählen dann Syndrome wie das Wallenberg-Syndrom, das Locked-In-Syndrom oder das Krankheitsbild einer Basilaristhrombose.  

Das Wallenberg-Syndrom tritt bei Verschluss der Vertebralarterie auf, wobei meist zusätzlich der versorgende Ast des Kleinhirns (PICA) ebenfalls betroffen ist. Die direkte Folge ist der Infarkt des verlängerten Rückenmarks, was eine Engstellung der Pupille, das Herabhängen des Oberlids, Schluck- und Sprachstörungen, Heiserkeit, Hör- und Gefühlsminderungen im Gesicht, Drehschwindel und unkontrollierte Bewegungen, sowie halbseitige Lähmung der Extremitäten nach sich zieht. Ebenfalls werden die Schmerz- und Temperaturempfindung beeinträchtigt. 

Eine seltene Komplikation durch die Folgen eines Hirnstamminfarkts ist das Locked In Syndrom. Hierbei kommt es durch Schädigung eines Teils des Hirnstamms durch Schlaganfall, Trauma, Tumor oder neurologische Erkrankung zum sinnbildlichen „Eingeperrt-Sein“ (engl. locked in) des Patienten im eigenen Körper. Betroffene sind dann nicht mehr in der Lage, sich zu bewegen, zu sprechen oder zu schlucken. In den meisten Fällen können Betroffene dennoch selbstständig atmen und auch kognitive Fähigkeiten, Sehen und Hören sind nicht eingeschränkt. 

Ebenfalls erwähnenswert ist das eher seltene, jedoch lebensbedrohliche Symptombild der Basilaristhrombose. Dabei kommt es zum Verstopfen der Basilarisarterie und zur folgenden Minderdurchblutung und Unterversorgung des Hirnstamms. Das Ergebnis sind folgenschwere Symptome wie Bewusstseinseinschränkungen, schwere Schluckstörungen und Lähmungen der Extremitäten. 

Diagnostik mittels CT oder MR

Bei Verdacht auf einen Schlaganfall muss auch die die Hirnstamminfarkte betreffende radiologische Diagnostik schnell erfolgen, da die Therapieoption direkt davon abhängig ist.

Ein CT ist für den Hirnstamm die ungenaueste Methode und dient zum wichtigen Ausschluss einer Blutung und zeigt nur große, bereits demarkierte und irreversibel geschädigte Infarkte an.

Die beste Lokalisation ermöglicht die Bildgebung des Gehirns mittels Kernspintomographie (MRT, Magnetresonanztomographie). Das MR zeigt nicht nur kleine, sondern auch frische Hirnstamminfarkte an, die unter 4 Stunden nach Symptomauftritt liegen.

Unterschied und Vorteile von CT oder MRI bei Hirninfarkten.

der MR negative Hirnstamminfarkt

Klinisch kann es auch vorkommen, dass sich die typische Symptomatik eines Schlaganfalls präsentiert, eine Blutung oder ein Gefäßverschluss jedoch im MRT nicht bestätigt werden kann. Ist dies der Fall, wird, wenn die Durchblutungsstörung nicht länger als 24 Stunden andauert, von einer transitorisch ischämischen Attacke (TIA) gesprochen. Dauert die Klinik länger als 24 Stunden, bezeichnet man das vorliegende Krankheitsbild als Infarkt.

Zusätzlich beachten sollte man, dass es sich bei Schlaganfall-ähnlichen Symptomen auch um eine periphere verstibuläre Störung handeln kann. Diese tritt bei Schädigungen des Gleichgewichtsorgans im Innenohr oder des Gleichgewichtsnervs auf und Verursacht Schwindel. Gangstörung sowie Augenkoordinationsstörungen (Nystagmus).

Therapie

Verstopft eine hirnversorgende Arterie sollte das Blutgerinnsel so rasch wie möglich aus dem betroffenen Teil des Gehirns beseitigt werden, um den Untergang der Nervenzellen durch Unterversorgung zu stoppen. Dabei kommt die Thrombolyse zur Auflösung und/oder eine Thrombektomie zur mechanischen Entfernung eines Blutgerinnsels in Frage. 

Hauptvorteil der Thrombolyse ist die kurze und gut verfügbare Anwendung des Medikaments, das in eine Vene verabreicht wird. Sie wirkt schnell und effektiv bei einem Infarkt. Allerdings sollte sie nicht bei Hirnblutung angewandt werden, da diese die Blutung nur verstärken würde. Deswegen wird die Thrombolyse auch oft als die der Thrombektomie vorausgehende und vorbereitende Therapie der Wahl verwendet. 

Handelt es sich um einen größeren Gefäßverschluss, kommt die Thrombektomie in Frage, bei der auf einer spezialisierten Station für Schlaganfall (Stroke Unit), das Blutgerinnsel mechanisch entfernt wird. Die Thrombektomie muss dabei 6 bis 24 Stunden nachdem sich der Schlaganfall ereignet hat geschehen, außer bei einer lebensbedrohlichen Basilaristhrombose, welche bei fehlender Demarkierung, jederzeit geborgen werden kann.

Prognose bei Hirnstamminfarkt

Die Prognose bei Schlaganfällen lässt sich generell als umso besser betiteln, je kleiner und lokalisierter das betroffene Hirnareal ist. Treten zusätzlich zu den Schlaganfallsymptomen auch Bewusstseinsstörungen auf oder wird klar, dass auch andere Hirngebiete betroffen sind, sinkt die Wahrscheinlichkeit auf eine gute Prognose rapide ab. 

Schlaganfall trotz

unauffälligem MRT

lakunärer bzw. mikroangiopathischer Schlaganfall

Kleinhirninfarkt

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