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Hirn- bzw. Sinusvenenthrombose (SVT) als seltene Schlaganfall Ursache

Sinusvenenthrombosen (SVT) sind eine seltene Schlaganfall Ursachen, aber waren in der CoVid Pandemie wegen der Nebenwirkung insbesondere vom Astra Zeneca Impfstoff plötzlich heiß diskutiert in der Gesellschaft. In diesem Artikel werden alle Fakten zur Diagnose und Therapie der Hirnvenenthrombose einfach erklärt, auch die Frage, wann man bei Kopfschmerzen als Symptom an eine Sinusvenenthrombose denken sollte.

Was ist eine Sinusvenenthrombose

Falls eine Thrombose (Blutgerinnsel) zum Verschluss oder zur Verengung einer Hirnvene der harten Hirnhaut (Sinus durae matris) führt, spricht man von einer Sinusvenenthrombose. Eine Sinusthrombose kann zu sogenannten Stauungsblutungen führen und ist eine sehr seltene Ursache für einen blutigen Schlaganfall (1% aller Hirnblutungen). 

Sinus sind große venöse Hirngefäße, die sauerstoffarmes Blut aus den Venen des Gehirns, des Schädels und der Hirnhäute aufnehmen und zur großen Hohlvene des Halses (Vena jugularis interna) abgeben. Somit wird das sauerstoffarme Blut aus dem Gehirn zurück zum Herzen transportiert. 

Anatomie und CT sowie MR Darstellung der Sinusvenenthrombose.
© der CT & MRI Bilder SpringerLink

Ist eine Sinusvenenthrombose gefährlich?

Ausgedehnte Sinusvenenthrombosen mit schnellem Wachstum führen dazu, dass das Blut nicht mehr abfließen kann und sich somit vor dem Thrombus aufzustauen beginnt. Somit steigt der Druck im Gehirn an und es kommt zusätzlich zu einer Störung der Blut-Hirn-Schranke. 

Die Folgen des gesteigerten Hirndrucks können eine Stauungsblutung und oder eine lokale Hirnschwellung (Hirnödem) sein. Es kommt also zur Ansammlung von Flüssigkeit durch die gestaute Vene (vasogenes Hirnödem). Außerdem kann die Minderdurchblutung zur Hypoxie (Sauerstoffmangel) vom Hirngewebe führen, was in einem venösen Infarkt im Gehirn oder epileptischen Anfall resultiert. 

Da sowohl eine Blutung ins Gehirn als auch ein Hirninfarkt unterschiedliche Folgen mit sich bringen kann, ist eine Venenthrombose gefährlich und sollte nicht unterschätzt werden. 

Ursachen und Risikofaktoren

Ursachen einer SVT werde in infektiös und nicht-infektiös unterteilt. Zu den infektiösen Ursachen zählen vor allem lokale Entzündungen im Kopfbereich, wie z.B. Mastoiditis (Entzündung des Warzenfortsatzes) oder eine Infektion im Mittelgesichtsbereich (welche klassischerweise zu einer Sinus- Cavernosus-Thrombose führt). Aber auch systemische Infektionen durch Bakterien, Viren (Corona), Parasiten oder Pilze können zu einer Venenthrombose führen. 

In zu 50% der Fälle sind hormonelle Faktoren ursächlich für den nicht-infektiösen Verlauf. Dazu zählt die Einnahme der Pille, Schwangerschaft oder das Wochenbett. Aus diesem Grund sind auch Frauen im gebärfähigen Alter häufiger betroffen als Männer. Aber auch die Hormonersatztherapie, die Frauen in der Menopause angeboten wird, zählt zu den Auslösern. 

Gerinnungsstörungen (Thrombophilie) zählen zu den weiteren Ursachen (30%). Darunter versteht man eine erhöhte Gerinnungsneigung des Blutes. Hierbei kommt bei ein Viertel der Patienten eine Faktor-V-Leiden-Mutation mit APC-Resistenz vor. 

Des Weiteren weisen Patienten mit hämatologischen Erkrankungen (wie Sichelzellanämie), Tumore oder auch Autoimmunerkrankungen ein erhöhtes Risiko für eine SVT auf. 

Zusammenhang Hirnvenenthrombose und blutiger Schlaganfall

Sinusvenenthrombosen sind seltene Ursachen für einen blutigen Schlaganfall. Dabei staut sich das Blut vor dem Gerinnsel auf und übt somit einen erhöhten Druck auf die Wand der Blutgefäße aus. Durch den chronischen Druck auf die Gefäßwand kommt es mit der Zeit zu einer Störung der Blut-Hirn-Schranke. Mit der Zeit wird diese immer durchlässiger und es kommt zu einer spontanen Blutung in das Hirngewebe, welche sich als blutigen Schlaganfall äußert.  

Symptome und Anzeichen

1/3 aller Patienten weisen gar keine Symptome auf, während die restlichen 2/3 sehr unspezifische Symptome, wie Kopfschmerzen oder Druckschmerzen im Nasenaugenwinkel zeigen. Außerdem kann es zu epileptischen Anfällen oder Krampfanfälle, Lähmungen, Sehstörungen, Sprachstörungen oder Bewusstseinsstörungen kommen. 

Typische Symptome und Risikofaktoren einer Sinusvenenthrombose.

Bei ca. 90% aller SVT-Patienten kommen Kopfschmerzen vor, manchmal sogar als einziges Symptom. Sie ist nicht typisch wie die klassischen Migräne- oder Spannungskopfschmerzen, sowohl in der Qualität als auch in der Intensität. Je höher der Hirndruck ansteigt, desto intensiver wird auch der Schmerz, die auch eine starke Therapieresistenz zeigen (fehlendes Ansprechen auf Schmerzmittel).

Je nach Ursache können auch Begleitsymptome, wie zum Beispiel hohes Fieber, vorliegen. Falls der Hirndruck steigt, kann es zusätzlich zu Übelkeit, erbrechen oder im schlimmsten Falle zu Koma und Tod führen. 

Falls noch zusätzlich neurologische Symptome, Coviderkrankung oder Faktor-V-Leiden-Mutation vorkommen, sollte man an Sinusvenenthrombose denken. Es sind vor allem auch Frauen betroffen, die die Pille nehmen und zusätzlich rauchen. 

Wann weisen Kopfschmerzen auf eine Sinusvenenthrombose hin?

Symptome, die an eine Sinusvenenthrombose denken lassen sollte sind:

  • therapieresistente Kopfschmerzen (Kopfschmerzen, welche auf mehre Schmerztabletten nicht besser werden)
  • oder inklusive Risikofaktoren wie Pille plus Rauchen oder Faktor V Leiden, vorangegangene schwere CoVid Infektion
  • oder inklusive neurologische Ausfälle oder epileptische Anfälle

Diagnosesicherung

Um die Verdachtsdiagnose zu sichern, werden bildgebende Diagnostik zur Hilfe eingesetzt. Die Bildgebung erfolgt meist mit einer Magnetresonanztomographie (MRT) oder einer Computertomographie (CT).

Zusätzlich wird noch Blut abgenommen und bestimmte Laborveränderungen beobachtet, um einerseits die Diagnose zu bestätigen und andererseits die mögliche Ursache herauszufinden. 

Laborchemisch mit D-Dimer

Laborchemisch wird vor allem auf die D-Dimer-Werte  geachtet. Während der Blutgerinnung bilden die Blutplättchen eine Propf (Thrombus), indem sie Fibrin-Polymere miteinander quervernetzten. Hierbei greift der Körper gegenregulatorisch ein und versucht die Fibrinpolymere wiederum abzuspalten. Diese Spaltprodukte der Fibrins werden als D-Dimer bezeichnet.

Da jedoch vor allem sporadisch oder durch andere Ursachen (wie Rauchen oder eine Schwangerschaft) der D-Dimer Wert erhöht sein kann, oder die initialen Werte normwertig sein können, reicht eine D-Dimer Bestimmung alleine nicht aus, um eine SVT sicher zu diagnostizieren. Somit ist weder ein erhöhter, noch ein negativer D-Dimer Wert eine Bestätigung für das Vorhandensein oder Fehlen einer Sinusvenenthrombose!

Computertomografie und Magnetresonanz

Die Magnetresonanz ist etwas genauer in der Darstellung der Thrombose in der Gehirnvene, jedoch zeitintensiver und nicht immer gleich zugreifbar. Im MRT zeigt sich sowohl bei der T1- als auch bei der T2-Gewichtung eine Signalanhebung aufgrund des hohen Methämoglobingehalt des Gerinnsels in der Hirnvene. Nach Kontrastmittelgabe sieht man im betroffenen Sinus, dass sich das Kontrastmittel dort nicht verteilen kann und sich als eine Aussparung darstellt. 

Im CT sind v.a. initiale Stauungsblutungen und Ödeme (Hirnschwellungen) als hypodense Strukturen erkennbar. Falls man zusätzlich ein Kontrastmittel gibt, sieht man das typische Aussparen des Kontrastmittels (Empty-Triangle-Zeichen) in den großen Sinus. 

Therapie 

Die initiale Therapie umfasst eine umgehende Blutgerinnungshemmung (Antikoagulation) mit niedermolekularem Heparin im therapeutischen Bereich (Blutverdünnungspritzen). Die Heparintherapie wird auch bei Patienten mit einer Blutung angewendet, da die Blutung aufgrund der Stauung zustande kommt. Daher versucht man zunächst für einige Tage stabile Verhältnisse zu erreichen. 

Im Verlauf wird auf eine orale Antikoagulation („starke Blutverdünnung“ meistens Sintrom oder Marcoumar) für 3-12 Monate unter Blutkontrollen umgestellt. Die Dauer der oralen Antikoagulation kommt auf die Auflösung des Gerinnsel an, wenn es bei der letzten bildgebenden Verlaufskontrolle nach einem Jahr noch immer besteht, wird das Gerinnsel als chronisch und stabil angesehen und die „starke Blutverdünnung“ abgesetzt. Wichtig zu verstehen ist, dass die Medikamente nur verhindern, dass die Thrombose wieder wächst, und der Körper selber die Thrombose „abbaut“.

Falls eine Gerinnungsstörung mit erhöhtem Thromboserisiko vorliegt, wird die medikamentöse Therapie lebenslang empfohlen. 

Auch direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs wie Eliquis, Lixiana, Pradaxa oder Xarelto) kommen mittlerweile zum Einsatz. Doch da es dazu noch keine randomisierten Studien gibt, hat es noch keinen Stellenwert in den Leitlinien. 

Je nach Ursache können weitere Therapiemöglichkeiten in Frage kommen. Beispielsweise eine Gabe von Antibiotika bei infektiösen Fällen der SVT oder Gabe von Antiepileptika bei epileptischen Anfällen. 

Sehr schwere und komplizierte Fälle werden meist mit einer Rekanalisation beseitigt. Dabei wird ein Katheter bis zum Verschluss vorgebracht. Dieser wird dann mit einem Führungsdraht passiert und mit Hilfe eines Ballons dilettiert. Letztlich wird ein Stent implantiert. 

Prognose, Verlauf und Folgeschäden der SVT

Die Prognose der SVT ist relativ günstig. 75% aller Patienten werden komplett beschwerdefrei. Vor allem jene, die nur Kopfschmerzen als Symptom hatten, heilen komplett aus. Nur 10-20% zeigen einen intensivpflichtigen Verlauf auf und werden in der Stroke Unit (Schlaganfalleinheit) oder Intensivstation bei Bewusstseinsstörungen behandelt. Sogar sehr schwerwiegende neurologische Ausfälle lassen sich gut zurückbilden. Bei den wenigsten Patienten bleibt jedoch ein chronischer Kopfschmerz als Folgeschaden. 

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