Subarachnoidalblutung (SAB) einfach erklärt

Ein Aneurysma und die daraus möglicherweise resultierende Subarachnoidalblutung sind Diagnosen, die mit schwerwiegenden gesundheitlichen Folgen verbunden sind. 

Dabei stellt die Subarachnoidalblutung (SAB) eine Form der Hirnblutung dar, bei der die Blutung in den Subarachnoidalraum auftritt, dem Bereich zwischen mittleren (Arachnoidea) und der inneren Hirnhaut (Pia mater), die beide das Gehirn umgeben. Sie bleibt auch trotz optimaler medizinischer Versorgung weiterhin eine lebensbedrohliche Erkrankung.

Ein nicht geplatztes Aneurysma hingegen ist meistens ein Zufallsbefund mit schweren Entscheidungen bezüglich elektiven Eingriffen durch eine Angiografie oder Operation und Fragen zum zeitlichen Abstand zur magnetresonanztomographischen (MRT) Verlaufskontrolle des Aneurysma.

Infographic über die Subarachnoidalblutung mit Defintion, Symptome, Diagnose und Therapie.

Was ist ein Aneurysma?

Ein Aneurysma ist eine lokale Aussackung einer Arterie, die sich aufgrund einer Schwäche der Gefäßwand entwickelt. Im Gehirn kann es dabei an jeder intrakraniellen Hirnarterie entstehen, aber fast alle Entstehen im vorderen Kreislauf.

Wenn ein Hirnaneurysma platzt (Ruptur) entsteht ein blutiger Schlaganfall, der dann als Subarachnoidalblutung  bezeichnet wird. Weil die Hirnarterien im Nervenwasser zwischen den Hirnhäuten schwimmen, kommt es zu dieser Hirnnervenwasserblutung.

Übersicht der verschiedenen Formen von Hirnblutungen (hämorrhagischer Schlaganfall).

Wie entsteht ein Aneurysma?

Eine direkte Ursache für ein Aneurysma gibt es nicht. Häufigste Ursache dieser Hirnaneurysmen stellt die durch eine abnehmende Elastizität entstehende Instabilität von Gefäßwänden, welche im Verlauf zur Aussackung der Arterie führt.

Die Schwäche entsteht durch das normale Altern, kann aber durch erhöhten Blutdruck oder Rauchen beschleunigt werden. Enge Angehörige mit Aneurysmen in der Krankheitsgeschichte sind ein Risikofaktor, sodass eine gewisse genetische Belastung diskutiert wird.

Weniger häufige Ursachen sind seltene Bindegewebsschwäche-Erkrankungen wie Ehler Danlos oder Marfan Syndrom. Bei einer polyzystischen Nierenerkrankung treten Aneurysma ebenfalls ohne direkten Zusammenhang häufiger auf. Außerdem sind Frauen häufiger betroffen als Männer. 

Warum ist eine SAB gefährlich?

Eine Subarachnoidalblutung (SAB) ist aus mehreren Gründen gefährlich, die hauptsächlich mit der Lage der Blutung im Gehirn, der Verdrängung wichtiger Gehirnstrukturen und ihren daraus resultierenden potenziell schwerwiegenden Auswirkungen auf die Gehirnfunktion zusammenhängen.

Hierzu gehören beispielsweise der erhöhte Hirndruck, die beeinträchtige Hirnversorgung durch Gefäßkrämpfe (Vasopspasmus) sowie neurologische Ausfälle. Diese Ausprägungen und Kombinationen macht die SAB zu einem ernsthaften medizinischen Notfall mit möglichen schweren Langzeitfolgen,

Wie oft kommt ein Aneurysma oder eine Subarachnoidalblutung vor?

20% aller Schlaganfälle sind Blutungen und diese teilen sich zu je 50% in Blutungen in das Hirnnervenwassersystem durch ein geplatztes Aneurysma (subarachnoidal Blutungen) oder Blutungen in das Hirngewebe selbst (intrazerebrale Blutungen) auf.

Die Häufigkeit von ungeplatzten Aneurysmen liegt bei zirka 3% bei Menschen ohne Vorerkankungen. 20 bis 30 % aller Leute mit einem Aneurysma haben gleich mehre davon. Ungefähr 85% aller Aneurysmen liegen im Versorgungsgebiet der vorderen Hirnarterien.

Die häufigste betroffene Altersgruppe einer Aneurysma Blutung sind 50- bis 55-Jährigen mit einer allgemein höheren Häufigkeit bei Frauen. Populationsstudien weisen darauf hin, dass die meisten Aneurysmen innerhalb der ersten Jahre nicht platzen: ungefähr 5% der gesamten Bevölkerung hatte in radiologischen und Autopsie Studien asymptomatische (klinisch stumme), nicht gerissene Aneurysmen.

Häufigkeit und Risikofaktoren

In großen Studienzusammenfassungen wird die Häufigkeit einer subarachnoidal Blutung auf 7,9 pro 100.000 Einwohner geschätzt. Schätzungsweise 5% der gesamten Bevölkerung weisen ein asymptomatisches, zufallsbedingt diagnostiziertes Aneurysma auf. 

Die wichtigsten Risikofaktoren für eine zerebrale Blutung aus zerebralen Blutgefäßen sind Rauchen, Bluthochdruck und familiäre Vorbelastung.

Lokalisation

Im Gehirn kann eine akute Subarachnoidalblutung an jeder intrakraniellen Hirnarterie entstehen, aber fast alle Entstehen im vorderen Kreislauf. Insbesondere an den beiden vorderen Hirnarterien (Arteria cerebri communicans anterior bzw. Arteria cerebri anterior).

Lokalisation und Häufigkeit von Aneurysmen im Gehirn bei Subarachnoidalblutungen.

 typische Symptome

Hier folgt eine Liste mit typischen Symptomen von Patienten mit einer Subarachnoidalblutung:

  • plötzliche, heftigste, noch nie dagewesen Kopfschmerzen („Donnerschlagkopfschmerz“)
  • Bewusstseinsstörungen von Schläfrigkeit bis Koma
  • Übelkeit bis Erbrechen
  • neurologische Ausfälle mit Lähmungen oder Sprachstörungen

Wenn ein asymptomatisches nicht rupturiertes Aneurysma zu groß wird, entstehen aufgrund der Lage folgende Ausfälle durch Verdrängung von Hirnnerven und Hirngewebe:

  • Doppelbilder und Augenmuskellähmungen
  • Persönlichkeitsveränderungen
  • Kopfschmerzen

Beim Auftreten der Symptome einer Subarachnoidalblutung, ist immer eine ärztliche Vorstellung Pflicht!

Klassifikation mit Hunt und Hess

Die Klassifikation nach Hunt und Hess ist ein wichtiges Werkzeug, um die Schwere bei einem Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung einzuschätzen und geeignete Behandlungsstrategien zu planen.

Die Skala reicht von Grad I bis V und basiert auf klinischen Symptomen und dem Zustand des Patienten. Umso höher die Skala, umso schwerer die Symtpome sowie Hirnblutung und umso schlechter ist die Prognose und Überlebenserwartungen bei Patienten mit einer SAB.

Klassifikation der subarachnoidal Blutung mittels der Hunt und Hess Skala.

venöse perimesenzephale Subarachnoidalblutung

Die venöse perimesenzephale Subarachnoidalblutung ist eine spezifische Unterart der Subarachnoidalblutung, die sich im Bereich um das Mittelhirn (Mesencephalon) befindet und typischerweise eine günstigere Prognose hat als andere Arten von SAB.

Im Gegensatz zu den klassischen SABs liegt der Urpsrung hierbei nämlich nicht in einer arteriovenösen Malformation oder einem Aneurysma, sondern ist unklar. Vermutet wird bei einer perimesenzephalen SAB, dass die Blutung venös ist.

Die Behandlung erfolgt meist symptomatisch und die Prognose wird als generell besser als bei der klassischen SAB eingestuft.

SAB ohne Blutungsquelle

Die idiopathische oder nicht-aneurysmatische Subarachnoidalblutung (SAB ohne Blutungsquelle), charakterisiert sich durch das Fehlen einer identifizierbaren Ursache wie ein geplatztes Aneurysma oder eine arterio-venöse Malformation.

Diese Diagnose kann jedoch nur gestellt werden, wenn eine Katheterangiografie durchgeführt worden ist. Die Angiografie bleibt die genaueste Darstellung aller Aneurysmen und Gefäßmissbildungen. Es gilt dennoch nach wie vor: die SAB bleibt auch ohne Blutungsquelle eine lebensbedrohliche Erkrankung. 

Diagnostik

Bei Verdacht auf eine SAB besteht sofortiger Handlungsbedarf, was eine grundlegend schnelle und verlässliche Diagnose einer Subarachnoidalblutung erfordert. Meistens werden hierfür CT oder MRT angewandt.

Übersicht der Behandlung und Kontrolle eines Aneurysma bei einem Zufallsbefund.

Der Kernspintomograph (CT oder CCT im Gehirn) gilt dabei als Mittel erster Wahl zur ersten Festellung  und zusätzlich zur Einschätzung der Schwere einer Subarachnoidalblutung. Die direkt danach angewandte Gefäßdarstellung mittels Kontrastmittel eignet sich bei Aneurysmen über 5mm Größe,

Das MRT kann Gefäßmissbildungen und kleinere Aneurysmen feststellen, braucht jedoch einen stabilen Patienten aufgrund der Länge der Untersuchungsdauer. 

Ältere und sehr kleine Blutungen können am besten in der Magnetresonanz festgestellt werden, selten muss durch eine Lumbalpunktion Hirnnervenwasser entnommen werden um direkt im Nervenwasser das Blut festzustellen (positive Drei Gläser Probe).

Goldstandard zur Identifizierung von Blutungsquellen stellt die digitale Subtraktionsangiographie dar. Sie wird bei bestätigter SAB zur Suche von Aneurysmen oder arteriovenöse Malformationen (AVMs) angewandt und findet auch sehr kleine Aneurysmen, welche nicht im MR zur Darstellung kommen.

Therapie

Je nach Größe, Ort und Patientenfaktoren wie Alter und Vorerkrankungen, wie die Subarachnoidalblutung je nach Leitlinie anders behandelt. Es gibt zwei Optionen: Coiling (Katheter – Angiografie) oder Clipping (Operation).

Aneurysma Therapie mit Auswahlkriterien für Coiling oder Clipping.

Beim Coiling wird während einer Angiografie mit einem Katheter Drahtschlingen (Coils) von innen in die Gefäßwandaussackung geschoben, damit das Aneurysma verschlossen wird.

Bei Clipping wird operativ das Aneurysma mit einer Klemme von außen verschlossen. Dabei muss in Vollnarkose der Schädelknochen eröffnet und unter einem speziellen Mikroskop das Aneurysma gesucht und versorgt werden.

Prinzipiell wird in Anbetracht der individuellen Patientenfaktoren gesagt, dass ein Coiling sowohl im vorderen als auch hinteren Hirnkreislauf Stromgebiet stattfinden kann. Indikationen, die ein gutes Therapieergebnis mittels Coil versprechen, sind beispielsweise gut lokalisierbare und definierbare Aneurysmen ohne komplizierte Strukturen. Bei schwierig zu versorgende Aneurysmen kann auch ein Stent zur Stabilisierung gelegt werden. Die Erfolgsrate eines kompletten Verschlusses liegt bei der Angiografie mit Coiling bei ca. 90%.

Operationen sind prinzipiell auch in allen Gehirnbereichen möglich, allerdings muss beachtet werden, dass der operative Zugang des Stromgebiets im hinteren Hirnkreislauf erschwert ist, sodass ein erhöhtes OP Risiko besteht. Ein totaler Verschluss durch eine Clipping OP gelingt ebenfalls bei einer Erfolgsrate von ca. 85-90% der Aneurysmen.

Clipping oder Coiling bei Subarachnoidalblutungen?

Einen ausführlichen Artikel zu diesem Thema finden sie HIER.

Faktoren wie Aneurysmalage und –größe sowie patientenspezifische Faktoren wie Alter und Vorerkrankungen lassen keine generelle Aussage treffen. Dennoch gibt es eine gewisse Tendenz dazu, dass Coiling insgesamt weniger Komplikationen (neurologische Defizite) nach sich zieht, auch wenn es im Verlauf häufiger zu einer Rekanalisation des versorgten Aneurysmas kommt. Eine Rekanalisation bedeutet die Entstehung eines erneuten Blutflusses durch das Aneurysma. 

Es wurde nachgewiesen, dass mittels Coiling ein besseres kurzfristiges Ergebnis hinsichtlich Überleben und Lebensqualität erzielt werden konnte. So beobachtete man beim Coiling generell weniger epileptische Anfälle oder andere neuropsychologische Defizite im Langzeitverlauf.

Prinzipiell werden Aneurysmen im hinteren Hirnkreislauf gecoilt, weil der operative Zugangsweg erschwert ist. Bei einem „Media Aneurysma“ (mittlere Hirnarterie, Arteria cerebri media) ist das operative Clipping dem Coiling gleichwertig hinsichtlich Kurzzeit- und Langzeit – Komplikationen. Die Behandlung hängt also von vielen individuellen Patientenfaktoren ab, inklusive der Lage des Aneurysmas. 

Aneurysma Coiling Lebenserwartung

Aneurysma

Coiling oder Clipping?

Zufallsbefund Aneurysma

im Kopf

Komplikationen

Die SAB ist eine lebensbedrohliche Erkrankung auch aufgrund der Komplikationen. 

Die spontane Subarachnoidalblutung kann zusätzlich einen Ventrikeleinbrüche haben, der durch die Ruptur eines Aneurysmas mit anschließender Einblutung in die mit Hirnflüssigkeit gefüllten Hohlräume im Gehirn zustande kommt. 

Wühlbutungen mit Ventrikeleinbruch

Bei der Subarachnoidalblutung besteht durch Wühlblutungen oder abrupten Anstieg des Hirndrucks schon in der Akutsituation Lebensgefahr. Im Verlauf gibt es jedoch noch weitere Komplikationen, die der Patient und das behandelnde Ärzte und Pflegeteam meistern muss, um die Prognose und die Behandlung der Subarachnoidalblutung möglichst gut zu halten.

Vasospasmus

Ein Vasospasmus ist ein Gefäßkrampf durch die zerfallenen Blutkörperchen im Hirnnervenwasser. Durch diese Gefäßkrampfe entstehen Durchblutungsstörungen und darauf folgend Schlaganfälle.

Hydrozephalus

Das Blut im Hirnnervenwasser kann das Ableiten des Hirnnervenwassers verstopfen und somit einen Druckanstieg des inneren Hirnnervenwassersystems (Ventrikelsystem) verursachen. Am Anfang muss das Hirnnervenwassers über einen Schlauch von außen abtropfen (EVD genannt, extraventerikuläre Drainage). Langfristig braucht es einen kontinuierlichen Ablauf in den Bauchraum (VP Shunt, ventrikuloperitonealer Shunt).

Infekte

Bei einer Subarachnoidalblutung kommt es von Lungenentzündung, Harnwegsinfekt bis Hirnnervenwassserentzündung (Ventrikulitis) aufgrund des Überlaufsystems, zu viele verschiedene Arten von Infektionen.s

schwieriges Aufwachen aus dem künstlichem Koma (Weaning)

Die meisten SAB Patienten werden am Anfang im Tiefschlaf mit künstlicher Beatmung versetzt. Die Entwöhnung vom Beatmungsgerät kann lange Dauern und Bedarf oft einen Luftröhrenschnitt (Tracheotomie oder Tracheostomie) zur einfacheren Entwöhnung

Epileptische Anfälle

Bei einer Subarachnoidalblutung tritt in bis zu 6% ein Frühanfall auf (akut symptomatischer epileptischer Anfall). Entweder treten diese direkt bei der Blutung oder in einem Zeitraum von wenigen Stunden auf, per definition bis zu 7 Tage seit dem Ereignis.  Wenn Narben von Einblutungen oder operativen Eingriffen verbleiben, kann sich daraus eine „Spätepilepsie“ (strukturelle Epilepsie) entwickeln.

Folgen

Nach spontanen Subarachnoidalblutungen können trotz rechtzeitiger Behandlung folgende Langzeitstörungen auftreten:

  • Lähmungen mit erhöhter Muskelspannung (Spastik) und Bewegungseinschränkung
  • Sprach- und Sprechstörungen
  • Gefühlsstörungen
  • Gang- sowie Koordinationsstörungen
  • Gesichtsfeldeinschränkungen
  • Aufmerksamkeits- und Geädachtnisstörungen
  • Inkontinenz, Impotenz sowie Libidoverlust
  • Depressionen

Aufgrund einer Subarachnoidalblutung und deren Folgen, wird die Lebensqualität drastisch verschlechtert.

Prognose & Lebenserwartung

Die Prognose der Subarachnoidalblutung hängt von individuellen Patientenfaktoren, sowie angewandter Diagnostik und Therapie ab. 

Die akute Sterblichkeitsrate (Mortalität) liegt bei ca. 10-15% aller Patienten. Weitere 25% sterben innerhalb des ersten Tags nach der SAB. Von den Überlebenden haben etwa 50% langfristige neurologische und kognitive Beeinträchtigungen. Allerdings lässt sich auch sagen, dass die sich die Langzeitprognose erheblich bei Patienten verbessert, die die initiale kritische Phase überstehen und keine schwere Komplikationen wie Vasospasmen oder Re-Blutungen erleiden. 

Also Risikofaktoren für eine schlechtere Prognose lassen sich ein höheres Alter, Schweregrad der Blutung (Hunt & Hess), der Bewusstseinszustand des Patienten bei Aufnahme in der Klinik (Stroke Unit oder Intensiv Station) und das Vorhandensein von Begleiterkrankungen nennen.

Heilung bei Subarachnoidalblutung

Während eine aneurysmatische Subarachnoidalblutung an sich nicht “geheilt” werden kann, bieten moderne medizinische und chirurgische Behandlungen sowie eine umfassende Rehabilitation die Möglichkeit einer signifikanten Erholung.

Eine frühzeitige und effektive Behandlung, kombiniert mit einer sorgfältigen Nachsorge und Rehabilitation, kann die Lebensqualität der Patienten erheblich verbessern und in vielen Fällen eine Rückkehr zu einem normalen oder nahezu normalen Leben ermöglichen.

Wieviele Verlaufskontrollen braucht man bei einem versorgten Aneurysma?

Bei unkomplizierten Coiling nach 6 Monaten, danach bei stabilen Verschluss nach 8 Monaten und 2 Jahren.

Bei Rekanalisation <2mm: Kontrolle nach 6 Monaten, wenn die Rekanalisation gleichbleibt, weitere Kontrollen nach 8 Monaten und 2 Jahren.

Bei Rekanalisation >2mm Katheterangiografie und interdisziplinäre Diskussion bzgl. neuem Eingriff.

Was tun bei Rekanalisation?

Eine Rekanalisation ist häufig bei gecoilten Aneurysmen und bedeutet, dass Blut wieder in den Aneurysmahals strömen kann , wobei das Aneurysma selbst noch durch den Coil („das Drahtpaket“) verschlossen ist.

Das Risiko einer erneuten Blutung bei einer zunehmenden Rekanalisation liegt bei 8% (0,4% bei keiner Rekanalisation). 

Je nach Größe des Bluteinstroms und Entwicklung im Verlauf wird dann eine Empfehlung zum erneuten Eingriff gegeben.

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