Arteriovenöse Malformation im Gehirn: Symptome & Behandlung der AVM Fistel

Eine arteriovenöse Malformation im Gehirn wird auch AVM abgekürzt und oft mit der Hirnhaut Fistel (durale AV-Fistel) verwechselt. Beide Erkrankungen haben ein Blutungsrisiko und sind Kurzschlüsse zwischen Arterie und Vene.

Was ist eine AVM Fistel?

Erklärung cerebrale arteriovenöse Malformation (AVM) und durale AV-Fistel.

Bei einer arteriovenösen Malformation, die oft auch als Angiome bezeichnet werden, kommt es zu einer Verbindung von den Arterien direkt in die Venen. Dieser Kurzschluss ist pathologisch, da dazwischen kein Kapillarbett gebildet wird und somit das Blut ungebremst und mit hohem Druck von der Arterie in die Vene fließt. Bei diesen Gefäßmissbildungen im Gehirn, die sich als Knäuel (Nidus) zeigen, führen zu einer Minderdurchblutung im umliegenden Hirngewebe und haben ein Blutungsrisiko.

Bei einer AV-Fistel besteht eine direkte Verbindung zwischen den zuführenden Hirnarterien und den abführenden Hirnvenen ohne zwischengeschaltete Blutgefäße. Da ihre Lokalisation oft in der Nähe der harten Hirnhaut (Dura) ist, erhöhen sie somit das Blutungsrisiko im Hirn. 

Wie entstehen arteriovenöse Malformationen

Zerebrale AVM kommen normalerweise sehr selten vor und sind oft angeboren. Die genaue Ursache, warum sich eine AVM im Gehirn bildet, ist noch unklar. Man vermutet jedoch, dass zerebrale arteriovenöse Malformationen während der Entwicklung im Mutterlaib gebildet und erst im Laufe der Zeit erkennbar werden. 

typische Symptome der zerebalen AVM

Meistens bleiben AVM das ganze Leben ohne Symptome (asymptomatisch). Teilweise wird diese Gefäßmissbildung auch zufällig bei einer Bildgebund des Kopfes entdeckt. 

Wenn cerebrale Malformationen Probleme verursachen, sind es epileptische Anfälle (Krampfanfälle) oder vorübergehenden Sprachstörungen und Lähmungen. 

Nur zu 30% aller Fälle wird eine AVM durch eine Blutung im Gehirn entdeckt. Bei einer Hirnblutung unter 40 Jahren sind AV-Malformationen mit 33% die häufigste Blutungsursache, weil die klassische Ursache für Hirnblutung Bluthochdruck, in diesem jungen Alter selten vorkommt.

Bildgebung und und Diagnostik

Die Diagnose von Angiomen (AVMs) erfolgt in der Regel mit bildgebenden Verfahren. Für eine eindeutige und genaue Diagnose und einen passenden Behandlungsplan sollte man jedoch die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) durchführen. Hierbei wird ein dünner und flexibler Katheter über eine Arterie in eine Halsarterie vorgeschoben. Folglich wird ein Röntgenkontrastmittel reingespritzt, damit alle Gefäße gut darstellbar werden. 

Ein CT (Computertomographie) mit Kontrastmittel wird im Notfall bei hämorrhagischen Schlaganfall durchgeführt , weil dies die schnellste, aber leider oft zu ungenaue Untersuchung für die Diagnose einer AVM ist.

Des Weiteren kann auch eine MRT (Magnetresonanztomographie) durchgeführt werden, hier kann nicht nur der Blutungsnachweis erfolgen, sondern frühere Blutungen sowie Größenangabe und Drainage Typ der AVM gelingen.

Hin und wieder kann durch eine AVM eine Subarachnoidalblutung (SAB) entstehen, welche jedoch nicht mit einer aneurysmatischen SAB verwechselt werden darf!

Behandlung der arteriovenösen Malformationen: OP, Angio oder Radiochirurgie?

Das Ziel der Behandlung ist, einen hämorrhagischen Schlaganfall (Hirnblutung) vorzubeugen. Dabei gibt es unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten. Welche davon angewendet wird, hängt von vielen Faktoren ab. Um die Behandlung durchzuführen sollte man die Risiken der jeweiligen Behandlung und die Risiken ohne Behandlung abwiegen. 

Kommt es aufgrund der AVM zu einer Gefäßriss und Blutung, ist eine Operation unumgänglich. Ob es zu einem operativen oder zu einem mikrochirurgischen Eingriff kommt, wird von der Größe und Lage der AVM bestimmt. Größere AVM werden vollständig entfernt, indem ein Stück des Hirngewebe entfernt wird. Kleine AVM hingegen werden durch mikrochirurgische Eingriffe beseitigt. Dabei verschließt man das zuführende Gefäß mit einer Klemme. Diese Technik wird in der Neurochirurgie als „Clipping“ bezeichnet. 

In der Radiochirurgie wird die arteriovenöse Malformation mit Bestrahlung (Gammastrahlen) zerstört. Dabei wird ein Helm auf den Kopf des Patienten befestigt, der zu einer gezielten Zerstörung des AVMs aus verschiedenen Winkeln durch Röntgenstrahlen führt. Diese Technik wird angewendet, wenn eine Operation aufgrund der Größe der arteriovenösen Malformation noch zu gefährlich ist, um diese zu verkleinern.

Bei einem endovaskulären Embolisat wird ein Katheter bis zur AVM vorgeschoben und dort ein Gerät platziert, welches den Blutfluss zur AVM verhindert. Die endovaskuläre Behandlung verringert nur die Blutungswahrscheinlichkeit und wird daher meist vor einer Mikrochirurgie, Operation oder Radiochirurgie eingesetzt. 

Wann ist eine Behandlung der zerebralen AVM notwendig?

Da alle Behandlungsmöglichkeiten viele Risiken mit sich ziehen, macht man prinzipiell bei asymptomatischen und zufällig entdeckten AVM zuerst nur Verlaufskontrollen. Dies wurde in zwei Studien gut belegt, als ein abwartendes Verhalten den Patienten deutlich weniger Tode und neurologische Ausfälle bescherte. 

Liegt jedoch ein hohes Hirnblutungsrisiko vor oder ist die AVM durch eine Blutung entdeckt worden, so wird die Ausschaltung der AVM durch eine Operation angestrebt, damit es nicht zu einer weiteren Blutung kommen kann. 

Das Operationsrisiko wird nach der Klassifikation von Spetzler und Martin eingeteilt. Dabei werden Punkte je nach Größe, angrenzende Hirnregion und venöser Abfluss verteilt. Umso höher die Punkte, umso gefährlicher ist die Operation.

Klassifikation nach Spetzler und Martin für das Operationsrisiko bei arteriovenöser Malformation.

Bei Spetzler Grad 1-3 hat ein mikrochirurgischer Eingriff eine 90% Chance die Malformation komplett auszuschalten.

Bei Spetzler Grade 4-5 hat eine Operation eine 30% Todesrate, sodass eine Embolisation mit Katheter oder Radiochirurgie angestrebt wird. Wenn die cerebrale Malformation klein genug durch den Eingriff wird, kann eine Operation erfolgen.

Bei duralen AV-Fisteln entscheidet der venöse Abfluss über das Blutungsrisiko, wobei fast immer ein Verschluss durch eine Angiografie angestrebt wird mit einem Rezidivrisiko von 10%.

Kann eine AVM wieder kommen?

Wenn zu viele zuführende Gefäße zur Malformation bestehen kann ein Rezidiv entstehen. Auch wenn eine AVM nicht vollständig entfernt, nicht komplett bestrahlt oder nicht vollständig geclipped werden kann aufgrund der Lage, kann sich daraus wieder ein AVM entwickeln. 

Das gleiche gilt für durale AV Fisteln, wobei auch bei vollständigen Verschluss durch eine Angiographie das Risiko eines Wiederkommens bei 10% liegt.

Ist eine nicht behandelte arteriovenöse Malformation gefährlich?

Meistens liegt die AVM ruhig ohne Symptome und wird auch daher nicht entdeckt. Doch kommt es zu einem Wachstum, so steigt auch die Blutflussrate an. Dies erhöht einerseits die Blutungswahrscheinlichkeit und andererseits entzieht es Blut aus dem umliegenden Gewebe, sodass diese nicht mehr genug mit Sauerstoff versorgt werden können. Daher wird geraten, alle AVM primär mit Embolisation zu behandeln, und jene, die größer und gefährlicher sind, operativ zu versorgen. 

Bei einer unbehandelten AVM wird das Blutungsrisiko auf circa 1-4% pro Jahr geschätzt, während bei einer Durafistel (AV-fistel bzw. durale arteriovenöse Malformation) das Risiko bis auf 15% je nach Drainage Typ ansteigen kann!

WordPress Cookie-Hinweis von Real Cookie Banner