Zufallsbefund Aneurysma im Kopf beim MRT, was tun?

Der Zufallsbefund Aneurysma im Kopf beim MRT kommt oft zustande wenn Aufgrund anderer Symptome (wie Migräne zum Beispiel) eine Gehirnabklärung durchgeführt wird. Danach kommt jedoch die Angst vor dem Platzen des Aneurysma im Gehirn mit darauf folgender Hirnblutung (SAB) und ob und wie man dieses versorgt.

Zum Versorgen steht das Coiling mittels Angiographie oder das operative Clipping zur Auswahl, aber bei nicht Eingreifen muss auch der zeitliche Abstand der Verlaufskontrollen entschieden werden.

Was ist ein Aneurysma?

Unter einem Aneurysma versteht man eine pathologische Ausweitung einer Arterie aufgrund einer Schwächung der Gefäßwand. Dieses kann in den unterschiedlichsten Teilen des Körpers auftreten, am häufigsten jedoch in der Hauptschlagader, die vom Herzen wegführt (Aorta), im Gehirn oder aber in den Beinen.

Solch eine Aussackung eines Blutgefäßes kann unterschiedliche Ursachen und Risikofaktoren haben. Dazu zählen beispielsweise Gefäßverkalkungen (Arteriosklerose), Bluthochdruck (Hypertonie), angeborene oder sich erst im Laufe des Lebens entfaltende genetische Syndrome wie z.B. das Marfan oder das Ehlers-Danlos-Syndrom oder entzündliche Veränderungen der Blutgefäße im Rahmen einer Herzentzündung (Endokarditis).

Risikofaktoren für die Entwicklung eines Aneurysma.

Ob die Wand eines Blutgefäßes reißt oder nicht, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Zum Beispiel kann man das Risiko eines Aneurysmas durch gesunde Ernährung, Sport und einem normalen Blutdruck senken. Negative Faktoren sind Rauchen, Alkoholkonsum und Nierenerkrankung, die zu weiteren Risikofaktoren wie Bluthochdruck führen.   

Warum könnte ein Aneurysma im Kopf gefährlich sein?

Eine im Gehirn vorkommende Ausbuchtung eines arteriellen Blutgefäßes (zerebrales Aneurysma) kann deswegen so gefährlich sein, weil es platzen (rupturieren) kann. Die direkte Folge dieser Ruptur ist dann eine Hirnblutung in das Hirnnervenwasser zwischen den Hirnhäuten (Subarachnoidalblutung), welche schnell zum medizinischen Notfall werden kann, da sie in schweren Langzeitfolgen oder gar dem Tod enden kann. 

Selbst wenn solche Aneurysmen nicht reißen und es zu keiner Blutung kommt, kann sich das Blutgefäß immer weiter ausdehnen. Das führt unausweichlich zur Raumforderung und damit einhergehender Verdrängung Hirnnerven, was neurologische Symptome wie Sehstörungen oder Verhaltensstörung durch Druck auf den Stirnlappen auslöst.

Symptome eines Aneurysma im Gehirn

Die typischen Symptome eines geplatzten Aneurysma im Gehirn mit daurauf folgender SAB sind

  • Vernichtungskopfschmerzen („Donnerschlagkopfschmerzen“)
  • Nackensteife (Meningismus)
  • Bewusstseinsverlust
  • epileptische Anfälle
  • Halbseitenlähmung oder andere neurologische Ausfälle wie Sprachstörung

Wenn das Aneurysma ohne platzen wächst und andere Gehirnanteile verdrängt, sind meistens die Hirnnerven der Augenbewegung und der Stirnlappen betroffen. Das äußert sich mit

Coiling und Clipping einfach erklärt

Stellen sich PatientInnen mit der oben beschriebenen Symptomatik vor, wird zunächst in der Neuroradiologie mittels Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT / MRI) die Lage des Aneurysmas oder der Blutung im Gehirn eingegrenzt. Bestätigt sich hierbei der Verdacht eines Aneurysmas im Gehirn (intrakranielles Aneurysma) wird nach genauer Lokalisation die Behandlung geplant.

Werden hierfür detaillierte Informationen zur Planung des Verschluss benötigt, können weitere, bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanzangiographie (MRA) oder konventionelle Angiografie (DSA= digitale Subtraktionsangiografie) angewandt werden. Die Angiographie liefert dabei genauere Informationen über die Lage, Form und weitere Aneurysmen und erleichtert die Planung und Entscheidung des Eingriffs. 

Ergibt die bildgebende Diagnostik, dass es sich tatsächlich um ein Hirnaneurysma handelt, bedarf es einer neurochirurgischen Intervention. Dabei kommen zwei Therapieoptionen in Frage: zum einen das Einführen einer Platin-Mikrospirale (Coil) in das Aneurysma (Coiling) und zum anderen das Abtrennen des Aneurysmas vom normalen Blutkreislauf (Clipping). 

Beim Coiling wird mittels eines kleinen Einschnitts in die Leistenarterie ein Katheter (Mikrokatheter) eine Spirale (Coil) mit einer Größe von wenigen Millimetern in den Blutkreislauf gebracht und bis vor zum Aneurysma geschoben. Platziert wird der weiche Platin-Coil, indem er nach Erreichen dessen in das Aneurysma eingebracht wird, sich hier entfaltet und das Aneurysma von innen ausfüllt. Ziel der Entfaltung ist, dass sich innerhalb des Aneursymas (endovaskulär) ein Blutgerinnsel (Thrombus) bildet, was den Blutfluss durch das Aneurysma und so gleichzeitig das Risiko auf eine Ruptur vermindert. 

Beim Clipping trennt man das Aneurysma vom normalen Blutfluss ab. Hierzu wird die Schädeldecke eröffnet (Kraniotomie), um sich Zugang zum Gehirn – Gewebe zu verschaffen, während man unter Magnetresonanztomografie das Aneurysma lokalisiert. Nachdem wird ein Titan-Clip um den Ursprung der Gefäßaussackung gelegt und verschlossen, sodass kein Blut mehr durch das Gefäß fließt. 

wichtige Risikofaktoren zur Therapie Entscheidung

Welche der beiden Therapieoptionen gewählt wird, ist individuell von verschiedenen Risikofaktoren abhängig. Gemeinsamen Risikofaktoren stellen dabei vor allem das Alter und der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten sowie Lage und Größe des Aneurysmas dar.

Aneurysmen, die sich außerhalb der Hülle des Gehirns befinden (extradural) sind leichter zu erreichen und deswegen auch zu behandeln als solche, die innerhalb (intradural) liegen. Weiters gilt, dass größere Aneurysmen das Risiko auf Komplikationen während der Intervention erhöhen. Außerdem muss bei beiden Eingriffen auf Blutungsrisiken während des Eingriffs geachtet werden. 

Aufgrund des unterschiedlichen Verlaufs der Interventionsoptionen lassen sich auch voneinander getrennte Risikofaktoren aufzählen.

Aneurysma Coiling und Clipping Lebenserwartung und andere Fakten zur Therapieentscheidung.

Zu den Risikofaktoren des Coilings gehören:

  • Rekanalisation: das erhöhte Risiko, dass das Aneurysma durch Lockerung des Coils und weitere Gefäßausdehnung, erneut durchblutet wird.
  • Thrombusbildung: der eigentlich erwünschte Effekt der Bildung eines Gerinnsels, kann im schlimmsten Fall zum Schlaganfall führen 
  • Strahlungsexposition und Kontrastmittelgabe

Zu den Risikofaktoren des Clippings gehören:

  • Invasivität: da die Operation mit der Eröffnung der Schädeldecke einhergeht gilt sie als invasiv, was eine längere Erholungszeit, erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen, Anfallsleiden, Hirnschwellungen und Infektionen nach sich ziehen kann.
  • Anästhesierisiken, da der Eingriff eine Vollnarkose benötigt, die besonders bei Älteren und gesundheitlich beeinträchtigen Betroffenen Risiken mit sich bringt.

Coiling Vorteile und Indikation

Als Hauptvorteil des Coilings lässt sich klar nennen, dass diese Methode weniger invasiv ist. Das heißt die Komplikationen sind geringer und die Erholung deutlicher schneller als bei einer Operation.

Die Entscheidung für Coiling (Indikation) bei Gehirn-Aneurysmen wird grob nach folgenden Kriterien gestellt:

  • Lage im vorderen und hinteren Kreislauf des Gehirns
  • enger und gut definierter Aneurysma Hals
  • keine komplexe Form des Aneurysma

Ein großer Nachteil des Coilings mittels Angiografie (Katheter) ist, dass ein kompletter Verschluss in nur ca. 70% der Fälle gelingt und sich durch eine Wiederdurchblutung die Aussackung wieder erweitert. Somit sind engere Verlaufskontrollen mittels MR oder ein erneuter Eingriff im Verlauf von Nöten.

Clipping Vorteile und Indikation

Das Clipping macht sich den Vorteil zu nutze, dass der Clip von außen angebracht wird und somit sehr gut das Aneurysma verschließt. Es besteht also insgesamt ein geringeres Risiko, auf Lockerung des Verschlusses und damit erneuter Durchblutung (Rekanalisation) des Aneurysmas.

Die Entscheidung für Coiling (Indikation) bei Gehirn-Aneurysmen wird grob nach folgenden Kriterien gestellt:

  • Lage an der Arteria cerebri media
  • komplexe Form mit Tochteraneurysmen oder breitbasiger Hals

Der Verschluss ist beim operativen Clipping deutlich effizienter als beim Clipping, jedoch sind die Sterblichkeit und das Risiko von Langzeitfolgen durch den größeren Eingriff höher als beim Clipping.

Wann und wie oft nur bildgebende MRT Verlaufskontrollen?

 Bei einem asymptomatischen Aneurysma ohne Ruptur werden Verlaufskontrollen mittels Magnetresonanztomografie durchgeführt. Diese sollten je nach Ausprägung nach der Erstdiagnose nach 6-12 Monaten erfolgen. Wurde dabei sichergestellt, dass das Aneurysma stabil bleibt, werden zur langfristigen Überwachung Kontrollen auf 1-2 Jahre festgelegt. 

Bei Coiling gelten diese bildgebende Regeln zur MRT Verlaufskontrolle um eine Rekanalisation zu vermeiden (Wiederdurchblutung):

  1. Kontrolle mit MRA nach 6 Monaten
  2. bei stabilen Verschluss Kontrolle nach 18 Monaten und nach weiteren 2 Jahren
  3. bei Rekanalisation <2mm: Kontrolle nach 6 Monaten
  4. bei Rekanalisation >2mm: Angiografie zur genauen Darstellung und interdisziplinäre Besprechung zur Planung für den zweiten Eingriff
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