Aneurysma und subarachnoidal Blutung: Symptome, Behandlung und Therapie

Aneurysma und subarachnoidal Blutung sind Diagnosen die mit schwerwiegenden gesundheitlichen Folgen verbunden sind. Eine subarachnoidale Blutung bleibt trotz optimaler medizinischer Versorgung weiterhin eine lebensbedrohliche Erkrankung. Ein nicht geplatztes Aneurysma hingegen ist meistens ein Zufallsbefund mit schweren Entscheidungen bezüglich elektiven Eingriffen durch eine Angiografie oder Operation oder Fragen zum zeitlichen Abstand zur MR Verlaufskontrolle des Aneurysma.

Was ist ein Aneurysma?

Ein Aneurysma ist eine lokale Aussackung einer Arterie, die sich aufgrund einer Schwäche der Gefäßwand entwickelt. Im Gehirn kann es an jeder Hirnarterie entstehen, aber fast alle Entstehen im vorderen Kreislauf, insbesondere an den beiden vorderen Hirnarterien (Arteria cerebri communicans anterior bzw Arteria cerebri anterior). Wenn ein Hirnaneurysma Platz entsteht ein blutiger Schlaganfall namens subarachnoidal Blutung. Weil die Hirnarterien im Nervenwasser zwischen den Hirnhäuten schwimmen, kommt es zu dieser Hirnnervenwasserblutung.

Wie oft kommt ein Aneurysma oder eine Aneurysma Blutung vor?

20% aller Schlaganfälle sind Blutungen und diese teilen sich zu je 50% in Blutungen in das Hirnnervenwassersystem durch ein geplatztes Aneurysma (subarachnoidal Blutungen) oder Blutungen in das Hirngewebe selber (intrazerebrale Blutungen) auf. In großen Studienzusammenfassungen wird die Häufigkeit einer subarachnoidal Blutung auf 7,9 pro 100.000 Einwohner geschätzt.

Die Häufigkeit von ungeplatzten Aneurysmen ist zirka bei 3% bei Menschen ohne Vorerkankungen. 20 bis 30 % aller Leute mit einem Aneurysma haben gleich mehre davon. Ungefähr 85% aller Aneurysmen liegen im Versorgungsgebiet der vorderen Hirnarterien-  Die häufigste betroffene Altersgruppe einer Aneurysma Blutung sind 50- bis 55-Jährigen mit einer allgemein höheren Häufigkeit bei Frauen. Populationsstudien weisen darauf hin, dass die meisten Aneurysmen nicht platzen, ungefähr 5% der gesamten Bevölkerung hatte in radiologischen und Autopsie Studien asymptomatische, nicht gerissene Aneurysmen.

Wie hoch ist das Risiko für eine subarachnoidal Blutung?

In großen Studienzusammenfassungen wird die Häufigkeit einer subarachnoidal Blutung auf 7,9 pro 100.000 Einwohner geschätzt. Populationsstudien weisen darauf hin, dass die meisten Aneurysmen nicht platzen, ungefähr 5% der gesamten Bevölkerung hatte in radiologischen und Autopsie Studien asymptomatische, nicht gerissene Aneurysmen.

Die wichtigsten Risikofaktoren für eine Blutung sind

• Rauchen
• Bluthochdruck
• Familiäre Vorbelastung

Was sind typische Symptome?

Der klassische Vorbote einer Aneurysma Blutung sind heftigste, noch nie dagewesen Kopfschmerzen („Donnerschlagkopfschmerz“). Außerdem können Bewusstseinsstörungen von Schläfrigkeit bis Koma auftreten. Lähmungen und andere neurologische Ausfälle sind Zeichen, dass eine zusätzliche Blutung in das Hirngewebe stattfindet. Übelkeit und Erbrechen sind ebenfalls typisch und ein Zeichen für einen erhöhten Hirndruck durch eine Einblutung in das Hirnnervensystem.

Wie entsteht ein Aneurysma?

Eine direkte Ursache für ein Aneurysma gibt es nicht. Ein Hirnaneurysma entsteht durch eine abnehmende Elastizität der Gefäßwand, diese Schwäche führt zur Aussackung der Arterie. Die Schwäche entsteht durch das normale Altern, kann aber durch erhöhten Blutdruck oder Rauchen beschleunigt werden. Enge Angehörige mit Aneurysmen in der Krankheitsgeschichte sind ein Risikofaktor, sodass eine gewisse genetische Belastung diskutiert wird.

Seltene Bindegewebsschwäche Erkrankungen wie Ehler Danlos oder Marfan Syndrom haben ein hohes Auftreten von Aneurysma. Bei einer polyzystischen Nierenerkrankung treten Aneurysma ebenfalls ohne direkten Zusammenhang häufiger auf.

Wie diagnostiziert man ein Aneurysma?

Je nach Symptomen bzw. Auftreten einer Blutung unterscheidet man zwischen geplatzten (rupturiert oder symptomatisches) und nicht geplatzte (asymptomatische) Aneurysmen.

Bei einer subarachnoidal Blutung, also eine Blutung durch ein geplatztes Aneurysma in den Hirnhäuten, bekommt man die klassischen Symptome wie heftigste Kopfschmerzen, Bewusstseinsstörungen sowie mögliche neurologische Ausfälle.

Die meisten subarachnodial Blutungen werden schnell und verlässlich in der Computertomographie festgestellt und direkt danach eine Gefäßdarstellung mittels Kontrastmittel durchgeführt. Aneurysmen über 5mm können gut mit Kontrastmittel, sowohl in der CT, als auch in der MR gefunden werden.

Ältere und sehr kleine Blutungen können am besten in der Magnetresonanz festgestellt werden, selten muss durch eine Lumbalpunktion Hirnnervenwasser entnommen werden um direkt im Nervenwasser das Blut festzustellen (positive Drei Gläser Probe).

Bei Aneurysmen unter 3mm ist die Katheter Angiografie Methode der Wahl. Dabei wird über eine Leisten Arterie ein Katheter bis in das Gehirn vorgeschoben, um die Gefäße mittels Kontrastmittel darzustellen. Diese Angiografie wird nicht nur zur genauen Darstellung zur OP Planung verwendet, sondern auch zum direkten Verschluss des Gefäßes während dem Eingriff mit Drahtschlingen (Coiling) eingesetzt.

Was ist die beste Therapie bei einem Aneurysma?

Je nach Größe, Ort sowie Patientenfaktoren wie Alter und Vorerkrankungen, gibt es verschiedene Empfehlungen ob man ein Aneurysma mit Coiling (Katheter Angiografie) oder Clipping (Operation) versorgt.

Beim Coiling wird während einer Angiografie mit einem Katheter Drahtschlingen (Coils) von innen in die Gefäßwandaussackung geschoben, damit das Aneurysma verschlossen wird.

Bei Clipping wird operativ das Aneurysma mit einer Klemme von außen verschlossen. Dabei muss in Vollnarkose der Schädelknochen eröffnet werden und unter einem speziellen Mikroskop das Aneurysma gesucht und versorgt werden.

Prinzipiell wird in Anbetracht der individuellen Patientenfaktoren grundsätzlich gesagt, dass ein Coiling sowohl im vorderen als auch hinteren Hirnkreislauf Stromgebiet stattfinden kann. Eine gute Versorgung mittels Coil ist insbesondere bei einem definierten Aneurysmahals sowie keinen Gefäßabgängen aus dem Aneurysma Sack gegeben. Bei schwierig zu versorgende Aneurysmen kann auch ein Stent zur Stabilisierung gelegt werden. Die Erfolgsrate eines kompletten Verschlusses liegt bei der Angiografie mit Coiling bei ca. 90%.

Operation sind prinzipiell auch überall möglich, aber im hinteren Hirnkreislauf Stromgebiet ist der operative Zugang erschwert, sodass eine erhöhtes OP Risiko besteht. Ein schwer zu operierender Ort für Aneurysmen ist beim Keilbein (para- und infraklinoidal) auf der inneren Hirnarterie (Arteria cerebri interna) zwischen anatomisch wichtigen Strukturen wie der Sehnerv und ein erweiterter Venenraum (Sinus Cavernosus). Ein totaler Verschluss durch eine Clipping OP gelingt ebenfalls bei ca. 85-90% der Aneurysmen.

Clipping oder Coiling

Faktoren wie Aneurysmalage und –größe sowie Patientenspezifische Faktoren wie Alter und Vorerkrankungen lassen keine generelle Aussage treffen. Dennoch gibt es eine gewisse Tendenz dazu, dass Coiling insgesamt weniger kurzfristige und langfristige Komplikationen hat, auch wenn es im Verlauf häufiger zu einer Rekanalisation des versorgten Aneurysmas kommt. Eine Rekanalisation bedeutet, dass ein erneuter Blutfluss in den Aneurysmahals entsteht. Beim Coiling kommt es bei 20% zu einer Rekanalisation vorwiegend im Aneurysmahalsbereich, eine erneutete Intervention bedarf es bei 10% aller gecoilten Aneurysmen.

In einer großen Studie wurde nachgewiesen, dass bei Coiling ein besseres kurzfristiges Ergebnis hinsichtlich Überleben und Lebensqualität erzielt werden konnte.  Bei Coiling gibt es zusätzlich weniger epileptische Anfälle sowie neuropsychologische Defizite im Langzeitverlauf.

Prinzipiell werden Aneurysma im hinteren Hirnkreislauf gecoilt, weil der operative Zugangsweg erschwert ist. Bei einem „Media Aneurysma“ (mittlere Hirnarterie, Arteria cerebri Media) ist das operative Clipping dem Coiling gleichwertig hinsichtlich Kurzzeit und Langzeit Komplikationen.

Wie ist die Prognose bei einer Aneurysma Blutung?

Die subarachnoidal Blutung wird in fünf verschiedenen Schweregraden je nach Ausprägung der Anfangssymptome eingeteilt. Bei Grad 1 ist der Patient wach mit geringen Kopfschmerzen bis zu Grad 5 in dem der Patient komatös ist. Umso höher der Grad, umso höher ist die Sterblichkeit. Zusätzlich sind ein hohes Alter und Vorerkrankungen ungünstig die für die weitere Prognose.

Was tun bei Rekanalisation?

Eine Rekanalisation ist häufig bei gecoilten Aneurysmen und heißt, dass Blut wieder in den Aneurysma Hals strömt, wobei das Aneurysma selbst durch den Coil („das Drahtpaket“) noch verschlossen ist. Je nach Größe des Bluteinstroms und Entwicklung im Verlauf wird dann eine Empfehlung zum erneuten Eingriff gegeben.

Das Risiko einer erneuten Blutung bei einer zunehmenden Rekanalisation liegt bei 8% in 2 Jahren im Vergleich zu 0,4% bei keiner Rekanalisation. Bei einer über Jahren stabilen Rekanalisation lediglich im Aneurysmahalsbereich bei verschlossenem Aneurysma besteht ein sehr geringes Blutungsrisiko (<0,2%/Jahr).

Es gibt folgende generelle Empfehlungen:

• Bei Rekanalisation <2mm: MR Kontrolle nach 6 Monaten
• Bei Rekanalisation >2mm Katheterangiografie und interdisziplinäre Diskussion bzgl. neuem Eingriff

Wieviele Verlaufskontrollen braucht man bei einem versorgten Aneurysma?

• Bei unkomplizierten Coiling nach 6 Monaten, danach bei stabilen Verschluss nach 8 Monaten und 2 Jahren.

• Bei Rekanalisation <2mm: Kontrolle nach 6 Monaten, wenn die Rekanalisation gleichbleibt, weitere Kontrollen nach 8 Monaten und 2 Jahren.

• Bei Rekanalisation >2mm Katheterangiografie und interdisziplinäre Diskussion bzgl. neuem Eingriff.

Was tun bei einem Zufallsbefund mit nicht geplatzten bzw. asymptomatischen Aneurysma?

Wenn bei einer Hirnuntersuchung (Computertomographie oder Magnetresonanz) als Nebenbefund zufällig ein Aneurysma festgestellt wird, stellt sich immer die Frage ob man dieses gleich versorgen muss oder zu warten kann. Denn es gibt nicht nur das Risiko für eine Blutung, sondern auch ein Eingriffsrisiko sowohl für das Coiling als auch das operative Clipping. Jedenfalls ist es wichtig eine Rauchentwöhnung zu machen, den Blutdruck gut einzustellen und mäßig Alkohol zu konsumieren. Diese drei Faktoren erhöhen das Risiko für ein Platzen und somit einer subarachnoidal Blutung.

Jede Studie empfiehlt jede Entscheidung individuell zu treffen. Dabei müssen andere Erkrankungen, Patientenalter, Aneurysma Größe sowie Ort und Interventionsrisiken in Betracht gezogen werden. Generell wird empfohlen bei kleinen Säckchen-förmigen Aneurysmen, insbesondere im vorderen Hirnkreislauf oder bei älteren Patienten nicht gleich zu versorgen, sondern zu beobachten.

Die Aneurysma Größe ist entscheidend, umso größer, umso höher ist das Risiko einer Blutung. Aneurysma mit einer Größe von unter 7mm werden als klein Risiko Gruppe definiert.

Für größere Aneurysmen im vorderen Hirnkreislauf wurden diese 5 Jahres Risiken berechnet:

• 7 bis 12mmm 2,6 %
• 13 bis 24mm 14,5%
• >25mm        40%

Die Lage des Aneurysma ist auch entscheidend für das Blutungsrisko:

• Aneurysmen der Halsschlagader im Sinus cavernosus haben das geringste Blutungsrisiko.
• Aneurysmen des vorderen Kreislaufs haben ein mittleres Blutungsrisiko.
• Aneurysmen des hinteren Kreislaufs haben das höchste Blutungsrisiko.

Das 5 Jahres Blutungsrisiko war dem entsprechend je nach Ort bezogen auf die Größe:

• 7mm-12mm: Sinus Cavernosus 0%, vorderer Kreislauf 2,6%, hinterer Kreislauf 14,5%
• 13-24mm Sinus Cavernosus 3%, vorderer Kreislauf 14,5%, hinterer Kreislauf 18,4%
• >25mm Sinus Cavernosus 6,5%, vorderer Kreislauf 40%, hinterer Kreislauf 50%

Bei einem Aneurysma <7mm im vorderer Kreislauf ohne vorangegangener Blutung aus einem anderem Aneurysma wird keine Intervention empfohlen. Wichtig ist es Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Rauchen und Alkohol zu minimieren. Initial wird Jährlich ein Verlaufskontroll MR zur Beobachtung durchgeführt.

Für eine Behandlung sprechen ein junges Alter (unter 50 Jahre), Aneurysmagröße über 7mm, angiografische Risikofaktoren des Aneurysmas (gelappt, Tochtersack, Größenprogredienz), familiäre Häufung, polyzystische Nierenerkrankung.

Bei großen Aneurysma über 7mm wird unter Berücksichtigung von Alter und Gesundheitzustand eine Behandlung empfohlen. Bei nicht rupturierte Aneurysma in der hinteren Zirkulation wird ebenfalls eine Intervention empfohlen.

Was sind Komplikationen bei einer Aneurysmablutung?

Die Aneurysmablutung selber kann durch Wühlblutungen oder akuten Hirndruck schon in der Akut Situation gefährlich sein. Im Verlauf gibt es jedoch noch weitere Komplikationen die der Patient und das behandelnde Ärzte und Pflegeteam meistern muss.

• Vasospasmus: ein Vasospasmus ist ein Gefäßkrampf durch die zerfallenen Blutkörperchen im Hirnnervenwasser. Durch diese Gefäßkrampfe entstehen Durchblutungsstörungen und darauf folgend Schlaganfälle.
• Hydrozephalus: Das Blut im Hirnnervenwasser kann das Ableiten des Hirnnervenwassers verstopfen und somit einen Druckanstieg des inneren Hirnnervenwassersystems (Ventrikelsystem) verursachen. Am Anfang muss das Hirnnervenwassers über einen Schlauch von außen abtropfen (EVD genannt, extraventerikuläre Drainage). Langfristig braucht es einen kontinuierlichen Ablauf in den Bauchraum (VP Shunt, ventrikuloperitonealer Shunt).
• Entzündungen: von Lungenentzündung, Harnwegsinfekt bis Hirnnervenwassserentzündung (Ventrikulitis) aufgrund des Überlaufsystems.
• Weaning Schwierigkeiten: Die meisten SAB Patienten werden am Anfang im Tiefschlaf mit künstlicher Beatmung versetzt. Die Entwöhnung vom Beatmungsgerät kann lange Dauern und Bedarf oft einen Luftröhrenschnitt (Tracheotomie oder Tracheostomie) zur einfacheren Entwöhnung.
• Epileptische Anfälle:  10% der subarachnoidal Blutungen haben Frühanfälle, entweder treten diese direkt bei der Blutung auf oder in einem Zeitraum von wenigen Stunden.  Wenn Narben von Einblutungen oder operativen Eingriffen verbleiben, kann sich daraus eine Spätepilepsie entwickeln.

Was für Folgeschäden bleiben nach einer subarachnoidal Blutung?

Nach einer subarachnoidal Blutung können trotz rechtzeitiger Behandlung folgende Langzeitstörungen bleiben:

• Lähmungen mit erhöhter Muskelspannung (Spastik) und Bewegungseinschränkung
• Sprach und Sprechstörungen
• Gefühlsstörungen
• Gang sowie Koordinationsstörungen
• Gesichtsfeldeinschränkungen
• Aufmerksamkeits- und Geädachtnisprobleme
• Inkontinenz, Impotenz sowie Libidoverlust
• Depressionen